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胃阴虚也可导致胃胀，叶天士养胃阴学说探讨 整理作者：王言嘉 1、三剂益胃汤治愈胃胀 张文选——温病方证与杂病辨治 1977年5月，我的父亲曾患肺炎发热，经某西医院治疗痊愈出院。但病愈后一直无食欲，间或胃痛，且胃脘胀满，在当地请中医治疗3个月而不愈，延至暑假我回家时，其症状有增无减，胃疼痛，脘胀满，不思食。 看前医所用处方，或者消食导滞，或者理气开胃消胀，或者破气止痛。我在未诊脉视舌时也觉得前医处方不谬，但诊舌见舌绛无苔，诊脉弦细略数，问知大便干燥。 诊罢突然顿悟地联想起益胃汤方证，随即处下方: 沙参12g，麦冬12g，玉竹12g，生地15g，冰糖15g，生甘草6g。当即取药3剂。每剂药煎3次，兑在一起令频服，结果服一剂胃痛止，两剂食欲大开，大便通畅，脘胀立消。服完3剂后，持续3个月的痛苦随之消除。  胃阴虚致胃胀的机理探讨 当时我虽然读过《温病条辨》的主要条文，但是，对吴瑭的自注并没有细细研读过，因此，不能理解为什么胃阴大亏会引起胃脘胀满、疼痛、不食。从中医理论分析，胃阴亏应该胃火旺，胃火旺理应消谷善饥，不应该不食痛胀。带着此疑问曾请教过几位老师，均没有得到满意的答复。 后读《温病条辨》时，突然发现吴瑭在下焦篇第35条自注中，对该问题有精辟的解释，不禁拍案叫绝。 吴瑭写到:“此由中焦胃用之阴不降胃体之阳独亢，故于甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药，致令燥咳成痨也。” 随即读中焦第12条自注，吴瑭更云:“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复也。”读书至此，多年疑问才涣然冰释。 从此以后，我常用益胃汤治疗胃痛、胃脘痞胀、无食欲等胃病，但见舌质红赤少苔、无苔者，辄用此方，每能获效。 另外，也曾用此方治疗刻意减肥、或精神原因引起的厌食症，或者不饥不食不便症，有比较理想的疗效。 PS:胃体阴而用阳，如宋爱老所说：“胃阴虚衰，胃气必然难以舒展。”并用“体阴用阳”的关系来加以阐述。因为胃阴与胃阳是互相依存的关系，胃阴是胃气的物质基础，胃气须依附于胃阴（包括津液）而存在，所以胃阴耗伤，胃气就不能发挥其受纳、消化、顺降等正常功能，而导致胃失和降，则易出现腹胀之症。 2、胃阴虚病因及显症 胃阴虚病因 a、胃本身受病 饮食：煎炸炙烤卤、偏嗜辛辣的饮食习惯，例如饼干、膨化食品、烧烤类、汉堡披萨、卤制品、火锅、方便面、薯条、各种煎炸型零食等。或饮酒多，助阳化火而伤阴。 体质：素来胃阴不足。 生活习惯：视欲劳目、淫邪惑心、作息颠倒，阴液暗耗。 医疗：汗、吐、下运用不当、放疗化疗、火灸滥用、温燥过用，内耗胃液。 情志：五志过极化火，内耗胃阴，势如焚膏，不竭不止。 外感：传经之邪入里化燥而伤胃阴。 病后：伤寒大病愈后，往往出现胃阴不足；热性病后期，高热耗损津液而阴伤。患溃疡病，胃次全切除术后，不能生胃液；妇人产后伤血、伤津。吐泻日久，胃阴干涸。 b、他脏影响—— 常见：脾虚不化，胃阴乏源；肝火犯胃，灼伤胃阴；五脏皆可令人咳，脏腑之热皆可伤阴而及胃，暂不一一列举。  胃阴虚显症 四诊：舌红或绛而燥黄干，舌中或裂纹深，苔薄欠润或苔少无津或中有剥苔或无苔，重则口舌起糜、生疳。脉弦数、弦细、细数、或兼无力。形体偏瘦，皮肤干燥，面色萎黄？唇红，手心热，面部微红。 胃脘不适：胃脘痞胀满，胃隐痛，嘈杂，胃脘灼热疼痛，于饥饿时发作，有灼热感，稍进饮食则热痛缓解，或劳累后症状加剧。 胃阴失养：食欲差，食不下，食少，食入即痛，饥而不欲食，勉强食后胃脘胀满益甚，或以进食酸味和甜味为舒，甚至厌食不饥，口干唇燥，咽干，口渴喜冷，餐桌上的肉汤、菜汤不爱喝，或口渴不欲饮，不喜肥甘。 二便：小便色黄或便短，便秘或大便干结，或燥如羊屎。 其他： 自汗盗汗。口苦 胃气不降则现干呕恶心、呃逆、不寐，嗳气。 胃络通心，虚热扰心则夜寐欠安或亢奋少眠。 胃运失调，生化乏源，气血不足，日久则可见心慌气短，肢体倦怠，头晕乏力。 3、治法与方药 甘寒滋阴法 叶氏所说：“宜用甘药以养胃之阴。”（《未刻本叶氏医案》）“甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立。”（《临证指南医案》） 益胃汤 北沙参三钱、麦冬五钱、冰糖一钱、细生地五钱、玉竹 (炒香）一钱半。水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 酸甘化阴法 吴瑭所云：“复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也。” 胃阴虚兼气虚或阳虚，用滋阴之药则易伤阳气，或阴伤轻证，则可采用酸甘化阴之法。 一般用于治疗胃痛的酸味药有：乌梅、山楂肉、木瓜、白芍。 这几种药既可合用，也可按其不同特性，分别选择应用。乌梅以敛阴生津为长，可用于胃津不足，脘中灼热疼痛，口干较甚者。山楂以消食助运为主，可用于食少纳呆，脘腹胀痛明显者。木瓜和胃理脾，舒筋和络，可用于脘部痞痛涉及胁肋，噫气呕逆。白芍养阴缓急，可用于肝脾不和，脘腹拘挛急迫疼痛及胁痛。 甘味药则须根据病情，分别配伍甘寒、甘平及甘温等类药物，形成酸甘凉润、酸甘柔润、酸甘温润三法。 （一）酸甘凉润法 （胃阴耗伤重症，热象较重。） 将酸味药与甘寒滋阴生津的重剂配伍使用，治用酸味敛阴生津，且防胃虚肝气相乘； 并取甘寒润泽之品，如鲜生地、鲜石斛、天冬、麦冬、天花粉、知母等，以滋阴润燥。  （二）酸甘柔润法 （胃阴伤轻证） 将酸味药与甘平养阴的轻剂配合使用，以化阴生津，调养肝胃。经投疏肝和胃理气药不效，且已不宜再用疏肝理气辛味香燥等耗动肝胃阴液之品者，治当用酸味养肝、敛肝，制其横逆之势，使肝气不致犯胃，复合甘平薄味濡柔之品， 如干石斛、沙参、玉竹、扁豆、莲肉、谷芽等以养胃生津，使肝能得到滋荣。如虽见肝胃两伤之症，但尚无明显阴虚现象者，可取酸甘合化之法，用乌梅、白芍配伍甘草、大枣等以养胃缓肝，而不必直接用滋柔养阴的药物。 （三）酸甘温润法 （胃气阴两虚证） 在酸甘柔润法的基础上，配合甘温补气类药物，以益气养阴，用于津虚不能化气，或气虚不能生津，而致气阴两虚，津气俱伤，生气薄弱，或肝阴与胃气交亏，既有廖不足的症状，同时又见神疲、气短、音低、头昏、肢软、口淡、大便不畅或欠实，舌质淡红而光，脉虚细涩等气虚候。 这类情况，虽见胃津和肝阴不足之象，但一般多未至胃燥阴伤，虚火内灼的严重程度，加之又有气虚的一面，故养阴当取上述酸甘柔润之法，不用或少用酸甘凉润的纯阴厚腻药，同时还当配伍补气的太子参、党参、黄芪、白术等，使酸与甘温相合，通过补气以化阴生津，对于津因气而虚者尤为要着，或借用人参乌梅汤。 此外，即使单纯表现胃阴虚证，用酸甘柔润法而阴不复者，只要没有虚火现象，亦可根据“阳生阴长”之意，参以甘温补气之品。 药物加减 1、虚火灼胃 但不能过予苦寒清火之品，必须采取滋阴制火，以润胜燥的原则，因苦药有劫伤胃阴之弊，对胃阴不足的虚火症尤当慎用、少用，叶天士曾提出“慎勿用苦燥劫伤胃汁”的告诫。可在大队酸甘凉润的滋阴药中，酌情少佐黄连、黄芩、山栀等苦寒之品，以清胃泄肝，取酸苦相伍以泄热存阴，苦甘合化，泄热润燥之意。 2、佐用理气药 单纯滋阴引起呆滞之弊，胃阴不足与肝郁气滞往往同时出现，选用理气药而不宜香燥，宜用梅花、生麦芽、佛手、川楝子、玫瑰花、厚朴花等疏气不伤阴之品，可和胃调肝，助胃运药。 胃阴虚兼证 肺胃阴虚可用沙参麦冬汤。 肝胃阴虚可用一贯煎。 胃阴虚而兼湿热，可用甘露饮子。（刘英锋喜用此方，临床常得满意疗效） 食疗 应嘱咐患者禁食香辣、煎炸、烧烤、卤味等香燥耗阴之品。 平日可多食香梨、甘蔗、梅子、苹果醋，花旗参炖石斛、石斛沙参炖猪肉、山药莲藕排骨汤、马蹄玉竹老鸭汤等。 4、胃阴虚胃胀医案 孟澍江医案： 周某某，女，43岁。1985年4月18日初诊。胃脘疼痛隐隐，时作胀满，嘈杂不适，已历5年。每于劳累时尤甚，口干唇燥，大便干结，倦怠无力，形体消瘦，脉弦细，苔薄舌红。 证属胃阴匮乏，气机失畅，治以滋养胃阴，疏通气机。 处方：北沙参10克、大麦冬9克、玉竹9克、白芍9克、炒川楝子9克、天花粉10克、炒延胡索8克、川朴花4克、生麦芽15克、生甘草3克、姜汁少许。 本例经胃镜检查确诊为萎缩性胃炎，曾治以补中益气、疏肝理气等法，服药后口干益甚，胃痛不减。服上方5剂后，胃痛即解，大便畅快，口干亦减。后以此法调理3个月，自觉症状消失。5月后作胃镜检查无异常发现。 本例有胃脘胀满、倦怠乏力等表现，故易误诊为气滞、气虚之证。但按气滞、气虚用药后，病情不见好转，且用药多属温燥、香窜之品，更易耗伤其阴。 孟氏辨证本例属胃阴不足，但亦有气机失畅之象，所以主以沙参麦冬汤，取其清养不滞之特长，但因伴有气机不畅，一味投用阴柔之品亦非所宜，故佐以通利气机药物，全方有养阴而不滞气、理气而不伤阴之妙。 刘渡舟医案 钟x x，女，68岁。患慢性胃炎多年，近来病情渐重，心下痞满隐痛，纳呆，口干咽燥，渴不欲饮，且饮水不解，大便数日一行，干如羊屎，舌红少津而有裂纹，无苔，脉细数。 综观脉证，一派阴虚之象，遂处以养胃之方： 麦冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙参12克，桑叶6克，玫瑰花2克，白梅花2克。连服14剂，诸证始见好转，舌上生苔，原方不变，续服3个月有余，病情方愈。 5、拓展：叶氏养胃阴学说及其意义 张文选 温病方证与杂病辨治 叶桂十分推崇李杲的脾胃学说，认为“脾胃为病，最详东垣。”(《临证指南医案・脾胃》王案)他在全面继承李杲脾胃治法的基础上，创造性地提出了“脾与胃功能不同，脾病胃病当分别而治”的理论。 如叶氏云:“九窍不和，都属胃病，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘润，胃气下行，则有效验。” (《临证指南医案・脾胃》王案)华岫云在《临证指南医案・脾胃》按语中对叶氏的这一理论做了精辟的闻发：脾胃之论，莫详于东垣，其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世人胃阳衰者居多，故用参芪以补中，二术以温燥，升柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞。脾胃合治，若用之得宜，诚效如桴鼓，盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药笼统治胃，举世皆然。 今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也……观其立论云:纳食主胃，运化主。脾宜升则健，胃宜降则和。又云:太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃;东垣大升阳气，其治在脾。此种议论，实超出千古。(《临证指南医案・脾胃》) 由此可见，东垣论治脾胃病的特点有四个方面： 其一，脾与胃合论而治; 其二，详于治脾而略于治胃; 其三，偏于论治劳倦、饮食内伤所致的脾胃阳气虚损之证; 其四，治法以补脾胃气、升阳、除湿、泻火为主。 叶桂在东垣基础上，关于脾胃病的证治，创立了四点新的理论: 其一，主张脾与胃分别论治; 其二，重点强调胃病治法; 其三，分别胃阴、胃阳，既重视通补胃阴，治疗胃阴虚证，又重视通补胃阳，治疗胃阳虚证; 其四，治胃阴力主甘寒滋阴生津。 临床若能综合东垣、叶氏两家之长，遵其辨治脾病的经验用方，对于提高脾胃病的疗效则不无裨益。 叶桂在脾与胃分治论的基础上，创立了养胃阴说，以变通麦门冬汤法为基础，创制沙参麦冬汤、益胃汤法治疗阴虚证。 华岫云在《临证指南医案脾胃》按语中总结叶氏经验说:“若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，.当恪遵东垣之法;若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法…凡遇禀质木火之体，患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也…先生必用降胃之法，所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。 (《临证指南医案・脾胃》)从而精辟地明了胃阴不足，九窍不和的病机，以及甘凉滋润养胃阴法治疗胃痞、不食、胃痛的机理。脾宜升则健，胃宜降则和；脾喜刚燥，胃喜阴柔，胃阴不足，则胃气不降故可导致不食、痞满、胃痛、呃逆、便秘诸证，甘寒剂养胃阴使之和降，则不食痞痛等证自然可愈。 吴瑭对叶桂的益胃阴法，心领神会，故于《温病条辦》围绕益胃汤提出了“胃体阳而用阴”;“胃用之阴不降，胃体之阳独亢”则不食，“甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食”;“胃阴复而气降得食”等重要理论。这些理论在指导脾胃病的辨治方面有极其重要的临床意义。 |
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