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1、辨证精严，遣方入微 某星期天，吾与刘老对弈，吾师弃马掩护七步卒过河，名曰仙人指路，对弈三局，吾皆遭惨败。欲求再弈，开饭时间已到。吾师兴高采烈，餐饮逾常，吾心却久久不能平静，视食而不能进。吾师见而笑曰： “思虑过度伤心肝，汝能触事如此费神，长此下去，必伤于脾，今余授汝一方，以备后用。 《医宗金鉴·杂病心法要诀》载开胃进食汤（含党参、土炒白术、云茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、藿香、木香、厚朴、砂仁、丁香、生麦稻芽、建神曲），治疗饮食不馨或纳少，凡因脾胃虚弱、运纳无权者，投之即效。” 数日后，临床遇一脾虚纳呆患者，刘老即用上方。三日后，病人喜来奔告：“服药后，脘闷消失，饮食倍增，总有欲食感，不知食多少为宜？”吾师说：“胃气始复，食量应徐徐而增，以防重损脾胃”。 后又遇一位不食病人，吾欲投“开胃进食汤”，师摇头曰：“此人知饥而不能食，乃为胃强脾弱。胃强，受纳正常，故知饥；脾弱，失其健运，故不能食。正宜'消食健脾丸’，遂改为汤剂（即平胃散加炒盐、胡椒、麦芽、山楂、白蒺藜）。”听毕，真让吾耳目一新，赞叹不已。 四十年来，吾辨证运用此二方，每每获得佳效。如1967年，治吾院一刘姓患儿，男，七岁，其母告曰：患儿长期食少，多方检查未发现器质性病变，请诊治。审其证，见其面色少华，毛发黄枯，形小体瘦，年虽七岁而与四、五岁者无异，舌淡苔白，脉细关滑。询问患儿，经常胃脘胀痛，大便溏薄。 综观上证，诊为脾胃虚弱，“形不足者，温之以气”，拟“开胃进食汤”化裁。处方：党参三钱，土炒白术六钱，云茯苓三钱，炙甘草一钱，陈皮、半夏、藿香、佩兰、木香、厚朴、砂仁各二钱，丁香一钱，生麦稻芽、建神曲各三钱。进药五剂，饮食增加，胃脘胀痛、便溏顿瘥，遂停药注意观察，患儿面色逐渐转华，日益活泼喜动，饮食递增，平均每年身高竟长十厘米，两年后，比同龄者体质有过之而无不及。 吾师所授二方，主治皆为不食，病位均在脾胃，但病因、病机不同，遣方治法也异，二方各臻其妙。可见吾师辨证之精严，遣方之入微，不愧人师，足堪效法。 2、独具匠心，益人智慧 吾随刘渡舟老师临证，发现刘老每重用附子时，必用食指重诊尺脉，不解其故而请教之。师曰：“汝真有心！余不负汝。附子虽能回阳于顷刻，祛寒止痛，神效无比，但其性大毒，古今服中药中毒者，附子居于首位，切不可滥用。附子又属大辛大热之品，最易伤阴，凡一切阳证、火证、热证、阴虚血衰，均须慎用，更不可重用。而虚寒重病，又必须重用之，取其药力专一，能迅速驱病，但须中病辄止。而具体用量，以适合病情为要旨。余重用附子，依据有三：即症状必见形寒肢冷，舌象必见清润有津（不拘何苔），脉象必须尺弱无力，不能浮大长数。” 吾又问：“重用附子，除脉、舌、症外，还有何要领？”师曰：“还须配伍得当，解附子热莫过知母，解附子毒莫过干姜。”又问：“煎法有何奥妙？”师曰：“余用附子三钱以上必先煎，用量愈大，煎的时间愈长，若量过一两，必先煎四十分钟以上，皆在去其毒而保其性。” 吾师医训，虽字句不多，却精辟至要，实属经验之谈，颇能益人智慧。多年来，吾临证用附子，皆以师教为准绳，效佳而无弊。 3、医贵通变，药贵合宜 妇科经行腹痛，临床最为多见，病因病机复杂，施治甚为棘手，往往效不从心，遂请教刘渡舟老师。 师曰：“欲治此病，先明其理，把握其证。大体经后腹痛多虚，经前腹痛多实，二者又以实证多见，实者或为气滞血瘀，或为寒凝血滞。其中，气滞血瘀者每每胀痛并见。胀为气滞，痛为血瘀，临床务须查明以孰为主，胀过痛者，乃气滞其血，痛过胀者，乃血凝碍气。前者宜用'加味乌药散’，后者宜用'本事琥珀散’。二方同出于《医宗金鉴·妇科心法要诀》，余验证多年，其效甚优，汝可一试”。吾闻之，如获至宝，连夜攻读，以待临证一用。 翌日，余遇一青年女患者，证见月经后愆，色紫有块，经行腹痛，痛过于胀，舌边有紫斑，苔薄白，脉弦细。揆诸病情，诊为血凝碍气，即投“本事琥珀散”原方三剂，满以为药证合扣，必有捷效，不料治与愿违。 翌晨，患者持药来找，言药后腹痛反剧，彻夜未眠。吾迷惑不解，请师会诊，师重审其证，六脉弦迟，腹痛且凉，询知腹痛以热水袋敷之为快。 师见吾套用“琥珀散”，凝视而笑曰：“明代杜士燮有这样两句话：持鉴以索貌者不能得其腠理，而按方以索病者不能神其变通。汝犯此弊也！本例虽有血瘀气滞，但重责于寒，乃血为寒凝，血凝气滞，治宜温而通之，应以温经散寒，活血行气。汝用'琥珀散’，亦非绝对不可，但必须加入温热药，方有建树。”遂将余药捡出生地，又加肉桂二钱，更加附子、干姜各三钱，嘱病人立即煎服，且忌生冷，避寒凉，药后定来复诊，以观其效。 患者复诊曰：“药后血块顿时大减，腹胀痛瘥。”吾询问：“汝既往是否仅在经初有血块、腹痛？”答曰：“既往腹痛，血块贯于始终，且痛势递增。”可见，效属药功，惟经期腹痛递增，冥思费解。 又求教吾师，师曰：“血愈去，阳愈虚，寒愈甚，血愈凝固也。”闻后，心悦诚服，可见吾师查证之详，辨证之精，用药之妙，不失为一代名流，临床大师。 4、谦虚好学，推崇同道 吾毕业实习期间，临证遇一下颌关节疼痛患者，一诊无效，二诊如故，吾冥思苦想，一筹莫展，请吾师会诊。吾师见其寒热不著，随手开出“桂枝芍药知母汤”原方，未行加减。 吾问：“何以用此方？”师曰：“这是从陈慎吾陈老那里学来的。说来还有一段插曲：一次，全国中医诸老在南方开教学会议，某老说：'我身患下颌关节痛一疾，已延十载，叠治未瘥，祈求诸老，孰以高诊？’沉默片刻，陈老说：'在下不才，班门弄斧，愿以一试’。即开'桂枝芍药知母汤’原方。与会期间，某老连进三剂，竟痛止病除，诸老称赞不已。以后余用此方治疗下颌关节痛，屡治屡验，本例仍用此方，以期必效。” 患者逾周复诊，曰：“数年之疾，三日痊愈，真乃神医。”药既有效，仍宗前法，吾师又以原方减小剂量，嘱继服三剂，以竟全功。随访一年，病情悉愈，一切如常。 吾师道高望重，尚如此谦虚好学，推崇同道，这种风度，使诸弟子闻之肃然起敬。 5、精通养生，理简效宏 刘渡舟老师不但医术精湛，而且对养生之道也颇有研究。 师曰：“凡人四十五岁到五十五岁之十年，是为老年身体健康打基础的十年，可称是养生的关键。而四十五岁左右，又是人体阴阳气血盛衰的转折点。四十五岁以前为生长、发育阶段，此时脏腑功能健旺，即使阴阳气血有所耗伤，只要及时休息、给养，很快即能恢复如常。 而四十五岁以后，人体脏腑功能始衰，阴阳气血生源匮乏，但人之兴趣、奢望未减，人仍好动而不好静。譬如有电影、戏剧仍然要看，贪求酒色，七情不节，劳役逞强，不知自量，最易虚损，又难以补充。 逾五十五岁，人之兴趣、欲望淡薄，多喜静而不喜动，损伤途径亦由之大减，无大虑矣。若不明其理，依然妄作妄为，以致体质虚弱，易罹疾病，病后体虚难复，气血日亏，渐成阴阳俱虚，五脏内伤，无疑晚年痛苦不堪，体弱而寿减”。 吾师从年龄方面论述养生，虽为沧海之一粟，但这一粟，却别具一格，十分珍贵难得，特录于此，以供读者品味。  在旧社会，师带徒的方法因人而异，大致有两种形式： 第一种，老师采用浅显的读物，如《汤头歌》《药性赋》《濒湖脉学》《医学三字经》等教材，向学生进行讲授，并要求记诵。 第二种，与以上正好相反，老师在启蒙教学阶段，就以四部经典著作开始。他们的主张，和《千金方·大医习业一》的精神遥相呼应。所以，他们培养出来的学生，一般地讲，理论水平较高，而且基础也打得牢固，有发展的潜力，故被历代医家所拥护。 清代的医学大师徐灵胎，在《慎疾刍言》一文中指出：“一切道术，必有本源，未有目不睹汉唐以前之书，徒记时尚之药数种，而可为医者。”他说的汉唐以前之书，指的是《内》、《难》等经典著作。可见，徐氏也主张先学经典著作为学医的根本。 我是怎样学起中医来的呢? 因为我体弱多病，经常延医服药，而接近了中医，并以此因缘加入了中医队伍。我的学医老师，在营口行医为主，他收了三个徒弟，我的年纪为最小。当时我学的中医课程，现在回忆起来，大体上分为中医基础理论和临床治疗两个阶段，共花费了六年的时间。 在理论基础阶段，学了张、马合著的《黄帝内经》、《本草三家注》以及《注解伤寒论》和《金匮心典》等著作。 由于我曾读过几年私垫，古文有点基础，所以，文字方面的困难不大。但对老师所讲的医理方面，就存在很大的难题。记得有一次老师讲《素问·阴阳应象大论》中的'东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……'的内容时，尽管老师讲得眉飞色舞，而我却象腾云驾雾一样了。对中医理论基础，我学了整整三年。虽然对一些问题还有些朦胧，但把一些经典著作系统地学了一遍，这就对进一步学习中医打下了坚实的基础，也算是很大的收获。 关于背书的问题，历来也有争论。 我的意见，倾向于应该背点书的。《医宗金鉴·凡例》说：“医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临征游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”它指出“背”是为了书熟，书熟是为了理明，理明是为了识清，识清是为了临床辨证。 由此可见，《金鉴》所写的大量歌诀体裁，是为了人们的背诵和记忆，这也就勿怪其然了。然而，中医的书浩如烟海，谁也不能一一皆读。因此就有地区之所尚，或因师传之所异，而不能不有所选择。例如，南方的医家则多宗孟河派的费、马之学，而东北三省，则多把《医宗金鉴》奉为圭臬。 《医宗金鉴》这部书，原为清乾隆太医院右院判吴谦的未成之著，后被政府发展，认为可以作国家的医典，仍指令吴谦、刘裕铎本着'酌古以准今，芟繁而摘要'的宗旨，在原书的基础上，进行了认真的修纂。大约又过了两年，于公元一七四二年方始告竣。全书共为九十卷，计分十一个科目。它与唐代的《新修本草》，宋代的《和剂局方》可以互相媲美而并驾齐驱。 徐灵胎评价此书有'源本《灵》，《素》，推崇《伤寒沦》、《金匮要略》以为宗旨，后乃博采众论，严其去取，不尚新奇，全无偏执'的美誉，也就说明了这部书的成就是非凡的。它不仅在东北三省发生影响，而且远及全国和东南亚各地。 在老师的指示下，我买了一部《医宗金鉴》。通过自己的学习，发现其中的《订正伤寒论注》搜集了诸家之长，参以己意，说理明畅，使人读之发生兴趣．于是，我如饥似渴地埋首于《伤寒论》的学习。从这开始，方由被动的学习，变为主动的学习，而向自学迈出了新的一步。 现在谈淡自学的问题。 自学是每一位科学工作者的必由之路。因为我们不能跟老师一辈于，应该走自己的奋斗之路。 但是，自学必须讲求方法，必须有一个切实可行的计划，必要时还得有人指点一二。 自学也有三忌 一忌浮：指自学之人，心不专一，不能深入书中，只是浮光掠影地浏览一下，当然这种学习是没有什么结果可言； 二忌乱：指自学之人，没有一个完整的学习计划和步骤，一会儿看这本书，一会儿又看另一本书，好象蜻蜓点水，这种杂乱无章，没有系统的学习，也必然学无所成； 三忌畏难：指自学之人，在自学过程中，有的内容看不进去，发生了困难。 殊不知，凡是自己看不懂的地方，也正是知识贫乏的具体反映。如果不以钉子的精神向难处深钻以求解决，反而畏难自弃，必然柱费一番心机，半途而废。记得古人鞭策人们学习，说出许多的格言和警句，如什么“石杵磨绣针，功到自然成”啦，“精神一到，铁石为开”，“不经一番寒彻骨，焉得梅花扑鼻香”啦，部说明了一个真理，那就是只有坚持学习而不鼹难的人，才能取得最后的胜利。 本着这种精神，我刻苦自励，寒暑不辍地学习中医知识。我阅读了很多的医学名著，如金元四家和清代的伤寒注家和温病学家以及明、清其他有代表性的作品，使我眼界大开，学识随之不断提高。 在这里，我再谈谈学与用的关系。学中医理论，目的是指导临床去解决防病和治病的问题。因此，在学习中就贯穿一个理论与实践统一的问题。清人陈修园为什么主张白天看病、夜晚读书呢?不过是强调学以致用、学用结合罢了。 我很喜欢《三国演义》舌战群儒时孔明对东吴谋士程德枢所讲的一段话，他说：“若夫小人之儒，惟务雕虫，专工翰墨；青春作赋，皓发穷经；笔下虽有千言，胸中实无一策。……虽日赋万言，亦何取哉？”孔明在这里嘲笑了那些读书虽多，而不成其经济学问，尽管终日吟咏，而于事实无所补的人。 学习中医也最忌纸上谈兵。应该看到，不论任何一家名著，也都有一分为二的问题，也都有待于在实践中检验和在实践中发展的问题。如果离开实践，就很有可能造成盲目的崇拜，或者粗暴地加以否定。对这种学风，我们是坚决反对的。 以《伤寒论》来说，它是一部公认的经典巨著，是中医临床的指南。 但由于医学的不断发展，临床资料的大量总结，我们发现它在叙证方面有的则过于省略。例如，五个泻心汤的'心下痞'是以无痛为主，但从临床上来看，痛的与不痛的两种情况皆有。这是事实，用不着大惊小怪。 另外，心下痞，还可出现心下隆起一包，形如鸡卵太小，按之则杳然而消，抬手则又随之而起。这个包起伏不定，中实无物，不过气的凝聚或消散。所以，也管它叫'心下痞'，而不能另叫其他的病名。关于这个特殊的心下痞症候，也没能写进书中。 我认为通过临床实践去验证理论的是非，是一个可行的办法。为此，我想把《伤寒论》存在争论的两个问题提出来讨论一下： 一个是六经的实质是否与经络有关，一个是桂枝去桂加茯苓白术汤，是去桂还是去芍。 这两个问题向来争论不休，莫衷一是。究其原因，多是从理论上进行了辩论，而在临床实践上则很少有人加以说明。为此，应把理论和实践结合起来进行讨论，以求得到问题的解决。 (一)穴经与经络是否有关
我本不是针灸医生，因为到农村，诊箱内备有一套医针，以为偶尔之需。至于我的配方选穴，是遵照《伤寒论》的“先刺风池、风府”和“当刺大椎第一间”的精神进行的。 通过针灸发汗解表的事实告诉了我，太阳与经络的关系是多么的密切！ 再重温足太阳膀胱经络脑下项，行于腰脊和“太阳、三阳也，其脉连风府，故为诸阳主气”的一句话，是说得多么中肯。 循经取穴的方法，经在前而穴在后，所以有穴必有经络的存在。太阳主表的关键，在于它的经络行于背后而连于风府，故为诸腑主气。以此推论，则经府相连以及膀胱为水府，津液藏焉，气化则能出，故有'三焦膀胱者，腠理毫毛其应'，气津皆行于表的说法。由此可见，太阳，实际上是膀胱与经络的概括，并不是一个空洞的名称。这就是中医的传统理论。否则，那就违背了中医的理论，而实为中医之所不取。 (二)桂枝去桂加茯苓白术汤的争议 《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此，遵其说者大有人在，形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例，证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误，使这个问题得到澄清。 1．陈修园在清.嘉庆戊辰年间，曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。 切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久，始恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳有形之水分。治法，但使有形之太阳小便一利，使水邪去而气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一剂而痊。 2．我校已故老中医陈慎吾，生前曾治一低热不退的患者，经他人多方治疗，而终鲜实效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。 陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证，与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。 通过这两个治例，完全可以证实六经和经络脏腑有关，桂枝去桂加茯苓白术汤也是没有错误之可言。 趁此机会，我想顺便谈谈如何学习《伤寒论》的问题。 学习《伤寒论》应先打好一定基础，其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法，以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴·伤寒心法要诀》和陈修园的《长沙方歌括》学懂吃透，并要背诵如流，牢记不忘。这是第一步。 在这个基础上，再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论》原文，是以条文形式写成。据赵开美复刻的宋本《伤寒论》有398条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨证论冶的思想方法，因此，学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。 应该看到，《伤寒论》398条是一个完整的有机体，在条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之间部是有机的联系着。 作者在写法上，充分运甩了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明，宾主假借的文法和布局，从而把辨证论治的方法表达无余。 由此可见，学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义，要在每一内容中，看出作者组文布局的精神，要从条文之中悟出条文以外的东西，要与作者的思想相共鸣。这样，才能体会出书中的真实意义。 白文最少看它四五遍，并对其中的六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段，可能感到枯燥无味，那也无关紧要，只要坚恃下来就是胜利，这是第二步。 在熟读白文的基础上，然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多，看哪一家为好呢?在认识上也不一样。我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不偏不倚，以经解论，最为详明，说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和《方解》两种书，同《注解伤寒论》)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，这两种著作也应认真地看一看，才能对它选写的五十个症侯，在定体、分形、析证、辨非等环节上有所认识，以加强辨证论治的方法和运用。 成氏三书读完后，可以看看徐大椿（徐灵胎）的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》。 以上的三位注家，在伤寒学中影响很深。他们的注解，或以方归类，或以证归类，或以法归类，角度不同，而殊途同归，可以开拓思路，实有破迷解惑的作用。 柯注的优点，从原则上讲，他指出了《伤寒论》不专为伤寒一病而没，而六经辨证实能统摄百病。他的话卓识灼见，而能与仲景的思想相共鸣。他的不足之地，误把经络解为经略，又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论，未免牵强附会，有失仲景之旨。 尤注的魄力似逊于柯，在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而，尤氏得马元一先生的真传，构思精辟，言简而赅，对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机，上逮《内》、《难》，下历百家，而极见功夫。他比柯氏更为扎实，惜乎人之不识也。 此外，如方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒溯源集》，皆是知名之著，亦可加以涉览。 以上几个专著读后，可以再看一点综合性的作品，其中应以日人丹波元简著的《伤寒论辑义》为理想。这是第三步。 通过上述的三个步骤，而又能坚持到底，对《伤寒论》这部经典著作也就可以说学的差不多了。 我讲《伤寒论》已有二十多年的历史了，但现在备起课来，还有可学的东西，还可发现自己在认识上的错误，可见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此，对于读这本书的人来说，切不可浅尝辄止，亦不可略有所获，便沾沾自喜而停顿不前。 归纳一下我以上所讲的内容：那就是学中医先从学习经典著作入手，不要怕难，要有一点精神；二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀，既要明其义而又要背其文。不背一点书，是没有工夫可言的。三是变被动学习为主动学习，从被动学习中解放出来，自学不是权宜之计，而是要一生奉行；四是要树立学用结合、学以致用的优良学风。这对中医来说更为重要。 |
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