Part 12：舌象就是鉴别燥证与类燥证的关键点
燥证是指外感燥邪或体内津液亏少，脏腑、组织、官窍失却滋润、濡养、充盈，以口渴尿少，口、鼻、咽喉、唇、舌、皮肤、大便干燥等为主要表现的证候。中医学对燥证的论述可追溯到《黄帝内经》时代，在《黄帝内经》中就有“清气大来，燥之胜也”“岁金太过，燥气流行”“岁木不及，燥乃大行”等记载。金元时期，刘河间在《素问玄机原病式·燥类》中指出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，补充了《黄帝内经》病机十九条中燥气为病的缺如。清代喻嘉言《医门法律》立“秋燥论”专篇论述，不仅首创了秋燥病名，并对内燥、外燥做了较系统的论述。俞根初在《通俗伤寒论·秋燥伤寒》中对秋燥提出“燥凉”和“燥热”的概念。目前，学术界认为，燥证有内、外之分，内燥为内伤津血、阴液干涸之证；外燥为秋季外感燥邪所致，有温燥和凉燥之别。
临床表现的口渴、咽干、眼干涩、鼻干涩、唇燥、皮肤干燥、大便干结、小便短赤等干燥症状，其病机可分为津液的绝对不足和津液的相对不足。津液的绝对不足是指津液或阴津的亏虚，津液的相对不足是指瘀血、痰饮、湿热、气滞、阳虚、气虚等导致的津液传输和敷布障碍，而津液本身并无亏虚。历代所论述的燥证，其病机应当是指津液的绝对不足。津液相对不足所导致的干燥症状，在临床上大量存在，其诊治常常与津液绝对不足的燥证混淆不清。为此，笔者提出用“类燥证”来概括津液相对不足所致的干燥症状。类燥证临床表现与燥证类似，但是也有所区别。例如舌象就是鉴别燥证与类燥证的关键点，燥证的舌象常常是舌红少苔或无苔，而类燥证的舌象可表现为舌质紫、淡白或胖嫩，舌苔白厚腻或黄厚腻。对燥证的治疗，《黄帝内经》提出了“燥者润之”、“燥者濡之”的治法，后世多遵循其法。目前，对燥证的治疗，外燥多采用透解燥邪、生津润燥的治法，内燥多采用滋养阴液、生津润燥的治法。而类燥证的治法，则根据其病因分别采用活血化瘀、祛痰逐饮、清热利湿、疏肝理气、温阳益气等治法。燥证和类燥证虽然症状相似，但由于其病机不同，有时在治疗上有很大的差别，所以类燥证概念的提出，具有重要的临床意义。如风湿免疫科常见的干燥综合征，是一种全身性自身免疫性疾病，主要表现为口干和眼干。根据我们的观察，干燥综合征属湿热蕴结所致的类燥证者不在少数，清热祛湿才是其正治。此时，如果因为患者有口干、眼干的症状而不加区别地盲目给予治疗燥证的滋养阴液、生津润燥的方药，则只会使病情加重。
下面结合医案对类燥证进行深入探讨。
病案1：患者女性，25岁。
初诊：2007年10月31日。干咳2个月，咽痒，咽部微红，扁桃体不肿大，饮食、睡眠和大小便正常，月经和白带正常，舌紫，苔厚腻、黄白相兼，脉弦细数。患者经多方治疗，服用玄麦甘桔汤、沙参麦冬汤及川贝枇杷糖浆等，未见好转。
西医诊断：急性咽炎。
中医诊断：咳嗽。
辨证：湿热蕴肺，瘀血内阻。
治法：清热利湿，宣肺止咳，兼以活血化瘀。
方药：千金苇茎汤合三拗汤加味。芦根30g，冬瓜子20g（杵），桃仁12g（杵），生薏苡仁30g，车前子15g（包煎），僵蚕15g，蝉蜕8g，麻黄8g，杏仁12g（杵），生甘草3g，前胡12g，川贝粉5g（冲服），水煎服，每日1剂，分3次服用。服用3剂后，咳嗽即缓解，后以生薏苡仁30g、绿豆30g、赤小豆30g、扁豆30g，水煎，当饮料服用，并嘱患者饮食宜清淡。该患者经治疗及调理两周而痊愈。
按：
该患者以“干咳2个月”为主诉，前医据此认为属燥证，治以滋养阴津，投以玄麦甘桔汤、沙参麦冬汤等，未见缓解。笔者根据“舌紫，苔厚腻、黄白相兼”，认为干咳乃湿热蕴肺、瘀血内阻而肺不布津所致，为类燥证，治以清热利湿，宣肺止咳，兼以活血化瘀。仅服3剂，即取得了明显的疗效。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》47条中说“太阴湿温，喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。”本案针对湿热蕴肺的病机，投千金苇茎汤以清热利湿，合三拗汤，一是可宣肺止咳，二是可促进肺宣发津液，方证相应，故取效尤佳。在笔者工作的厦门地区，由于气候潮湿，湿热蕴肺导致的干咳无痰或少痰的症状非常常见，笔者每每根据其舌苔厚腻而投以千金苇茎汤合三拗汤加味，常常取得满意的疗效。
病案2
［1］
：患者女性，38岁。
初诊：2004年8月2日。患口渴已有3个月多。初患时已就医，先就西医服药两周，无效。后就中医诊治，医者给予养阴生津剂，两周未效，继而改用消火养阴药，仍未效。乃就诊于笔者。口渴依旧，夜寐醒后口渴更甚，甚至舌不能转动，一定要起身喝口温水，舌转动几下，方觉舒适。平时食欲欠佳，无饥饿感；大便偏溏，日行1～2次。全身常感乏力。舌苔白腻，脉濡，重按近细。
辨证：此乃湿困脾虚，虚则不运。
治法：拟芳燥化湿，理脾升清。
方药：制苍术6g，焦白术10g，广藿香10g，法半夏10g，广陈皮10g，焦薏苡仁12g，煨葛根10g，干荷叶10g，芦根15g（7剂）。嘱其平时暂不吃水果及甜腻食物，同时亦暂停牛乳、鸡蛋及其他荤菜。多食清淡易消化类蔬菜。以上方为主加减治疗至8月23日，诸症悉解，饮食有增，大便亦趋正常。
按：
本案为南京中医药大学孟景春教授的验案。患者以“口渴3个月多”为主诉，前医据此误诊为燥证，予养阴生津或消火养阴药治疗，未见好转。孟老据“舌苔白腻，脉濡，全身常感乏力，大便偏溏”辨为湿困脾虚证。治拟芳燥化湿，理脾升清，此乃“以燥治燥”的手法。方中制苍术、广藿香、法半夏、焦薏苡仁、芦根芳燥化湿；焦白术、广陈皮、煨葛根、干荷叶理脾升清。方证切合，故取佳效。而前医误予养阴滋腻，更助湿邪，故治之无功。本案实为类燥证治验之典范，其“口渴”症状产生的机制：一是湿困脾土，气机阻滞，气不布津，正如清代石寿棠所说“湿郁不能布津而又化燥”；二是脾虚不运，精气不能上输于肺。通过本案，我们也可以看到，舌诊在鉴别燥证和类燥证中具有重要作用。
病案3
［2］
：患者，女，72岁，1996年11月19日初诊。口渴、尿多伴尿中大量泡沫半年。诊时述口渴喜热饮，量多，每日3000～4500ml，同时尿量明显增多并含大量泡沫，排尿时有不爽利感，颜色较清亮。食欲尚正常，食量无明显改变。全身畏寒，伴有腰膝酸软，外阴瘙痒。查尿糖（+++），空腹血糖8.9mmol／L。
西医诊断：糖尿病。
患者要求中药治疗。查舌质淡，苔白，脉沉细无力。
辨证：阴阳两虚之下寒上燥证。治法予栝蒌瞿麦丸治疗：瓜蒌根30g，瞿麦20g，山药45g，茯苓30g，附片45g（先熬去麻味），蛇床子20g（包煎），水煎服，每日3次。服药2剂后，口渴开始减轻，尿量亦随之减少，尿中泡沫不似以前严重。药中病机，效不更方，再进10剂，上述症状大部分消失。上方附片减为30g继续治疗，前后共进三十余剂，一切症状消失，复查尿糖阴性，血糖降至正常（4.8mmo/L）。遂以瓜蒌根30g，瞿麦15g，山药30g，茯苓15g，附片20g（先熬去麻味）巩固治疗1个月，再次复查血糖正常，尿糖阴性而停药。随访1年未复发。
按：
本案为刘登祥医师的验案，当属中医“消渴病”范畴。本案的消渴应责之于肾。肾主水，水亏或水寒都可导致消渴。水亏，即肾阴亏虚，水亏所致的消渴属阴液绝对不足的燥证。水寒，即肾阳亏虚不能蒸腾气化津液，犹如釜中存水，釜底乏薪，不能使水液蒸腾上润釜盖，故水寒也可导致消渴，而这种消渴属阴液相对不足的类燥证。本案患者全身畏寒，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细无力，故笔者认为其口渴为肾阳亏虚，不能蒸腾气化津液以上润所致，当属类燥证。治疗上，刘医师选用的是栝蒌瞿麦丸加味，方中重用附片45g意在温补肾阳以蒸腾气化津液。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》指出“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之，”栝蒌瞿麦丸的方证为下寒上燥证，其应用于本案乃方证相应，故能取得较好的疗效。
当然，在临床实践中，干燥症状也可能由燥证和类燥证同时引起。例如，在湿热伤津证中的口渴，既可能为湿热困阻气机、气不布津所致，也可能为湿热耗伤津液所致，须根据临床表现、舌象、脉象综合分析。对于干燥症状，不管其由燥证所致，还是由类燥证所致，只要牢牢地把握了辨证论治的基本原则，就可执简驽繁，从而大大提高诊治水平。
（注：医案未注明引用出处者为笔者自己的医案；所有医案的按语为笔者加注。）
参考文献
［1］孟景春编著. 孟景春临床经验集. 长沙：湖南科学技术出版社，2007：63-64.
［2］刘登祥. 栝蒌瞿麦丸加味治疗糖尿病27例. 四川中医，1999，17（1）：24.
Part 13：不能忽视中药的毒性作用和副作用
王铮（王）：何老师，都说中药副作用小或没有毒性作用和副作用，您怎么看？
何宽其博士（何）：的确，与西药相比，中药的毒性作用和副作用的确是很小的，但是，也不能因为这点而忽视中药的毒性作用和副作用。
王：中药的毒性作用和副作用表现在哪些方面？
何：其实中药的毒性作用和副作用表现与西药并无二致，比如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐，严重者出现肝肾功能损害、过敏性休克、喉头水肿窒息等。
王：药物导致的疾病，金元时期的攻邪派医家张从正就提出了“药邪致病”的理论。
何：是的。在我所知道的中医学家里，就张从正提出了这个问题。
王：您认为，中药毒性作用和副作用的产生有哪些原因呢？
何：首先，辨证不准，误用中药，是最常见的因素。其次，有的中药，本身就有毒性作用和副作用，如黄药子的肝损害，关木通的肾损害，川草乌的心脏毒性，轻粉的汞毒性。最后，中药种植过程中产生的农药残留和重金属污染，以及不良商家用硫黄熏中药等。
王：如何预防中药的毒性作用和副作用呢？
何：辨证准确，对症下药，是避免中药毒性作用和副作用的最有效方法。如果辨证不准，误用中药，会使本无毒性作用和副作用的中药产生毒性作用和副作用！对于有毒性作用和副作用的中药，如斑蝥、马钱子、川乌、草乌、雪上一枝蒿、雄黄、干蟾等，要严格掌握好剂量，严格监测毒性作用和副作用。对于中药的种植、生产和加工过程，要严格进行质量控制，避免农药残留和重金属超标。
王：现在临床经常使用中药注射液，尤其是中医院。中药注射液的副作用大吗？
何：有的中药注射液副作用很小，如复方丹参注射液、参麦注射液、醒脑静注射液等。但有的中药注射液，就不敢恭维。如鱼腥草注射液，因为导致脑瘫等毒性作用和副作用，已经停用了。而清开灵注射液，有关的过敏报道不少。以前我在江苏省中医院实习，就有一个患者因为静脉滴注清开灵注射液而致过敏、喉头水肿，幸好发现及时，迅速推注地塞米松，并行气管插管。不然很容易导致窒息死亡。
王：临床上，很多患者需要长期服用中药，那如何监测中药的毒性作用和副作用呢？
何：一是看症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心悸、皮疹、瘙痒等。二是进行必要的生化或器械检查，如定期检测肝功能、肾功能等。
王：您遇到过比较严重的中药不良反应吗？
何：我到厦门工作以来，遇到两例中药所致的肝损害。一例是我们学校的老师，服用我开的中药后，谷丙转氨酶（ALT）竟然高达每升几百单位，停药、进行保肝治疗才恢复正常，还好这个老师和家属没有怪罪我，但我内心却窘迫不已；另一例是一个患湿疹的高中生，经治疗湿疹倒是好得差不多了，偶然体检发现ALT 90U/L，比正常高了两倍多，AST（谷草转氨酶）43U/L，比正常高一点点，后来停服中药，仅用中药药浴，一周后ALT降到73U/L，AST恢复正常。
王：很多西药会出现副作用，对此，中医如何处理呢？
何：对于西药的副作用，建议患者去咨询西医医生以决定停药或换药。但我却遇到两位患者，虽然西药有了明显副作用，却无法停用或换药，只好借助中药减缓副作用。一位非小细胞肺癌患者，服用盐酸厄洛替尼片（特罗凯）后出现皮疹、红斑、甲沟炎，后来甲沟炎治愈，但仍有面部皮疹和红斑，虽有服用中药，却时好时坏；另一位是干燥综合征患者，服用羟氯喹出现皮疹瘙痒，用中药治疗也有所缓解。但这毕竟是治标不治本！
王：由此可见进行中医治疗时，不仅要辨证论治，还要明了药邪致病。
何：是的。对于药物的毒性作用和副作用，不管是中药还是西药，都要予以重视。
Part 14：解表往往有奇效
李涛（李）：最近读了李可老中医的《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，始对“善治者治皮毛”有了深刻的认识。
何宽其博士（何）：是啊，李老先生在张巧爱“风心病合并冠心病”一案中，即以一味黑芥穗深入血分，加入得生丹、小柴胡汤内，益气扶正，活血通经，和解表里，使10年伏邪得以外透，从而使痼疾得愈。
李：以前，我只认为解表药，只是在有表证时才使用，没想到解表法竟然还有如此的妙用！
何：对于此，我以前也没有太多体会，直到后来看了李可老先生的书，以及刘毅医生（网名一三生）的验案，方才有更深的认识。如李可老先生在他的《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中指出：“余临证经验，凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”真可谓经验之谈，值得我们好好玩味。
李：您推荐我看的一三生博客，上面有几篇“解表往往有奇效”的系列文章，也是很有味道！
何：据我了解，一三生博客的主人是山东中医药大学硕士毕业的刘毅医生，这个博客上有不少很有学术价值的文章和医案，“解表往往有奇效”的系列文章是其中的一部分。
李：那我们引用其中的一两篇以飨读者吧。
何：好的。
1. 解表往往有奇效（一）
解表是中医用来治疗外感病的方法，但在内伤病中如果有表证，用解表的方法往往会取得出人意料的疗效——不论这个病有多长时间。中医治病一个重要原则就是有表先解表——现在往往被人忽视。下面举一些这方面的例子。
病案一：2010年3月11日。某某某，女，68岁，心下堵闷4个月。4个月前，因家事不顺忽感胸闷憋气，头晕，眠差，嗳气，纳呆，现在还伴有头痛夜重，非常怕凉，大便不成形，一日三行，肛门下坠，早晨一起床小腹痛即泻。
此病乍一看是一个肝郁证，前医也是按肝郁治疗，调理1个多月效果不明显。
这位患者确实有肝郁症状，但是也有表证。处方：麻黄15g，附子30g，细辛15g，干姜30g，炙甘草20g，白芍30g，白术15g，防风15g，陈皮15g，肉桂15g，茯苓30g，两剂。嘱服药后，温服发汗，并告知一旦得汗两剂后病情就会大减。果然，两天后患者很高兴地告知医者诸症均大减。
此方用麻附辛解表，四逆汤温脾肾，痛泻要方泻肝补脾。
2. 解表往往有奇效（二）
病例二：2009年3月10日。张某某，女，72岁，主诉：纳呆近一年。不思饮食，稍进食胃就胀满不舒，消瘦，无力，经常头痛，肩膀痛怕风，颈紧不适，大便3～4天一行、偏干，脉浮紧。
患者先是请西医治疗了很久没效，后来又找中医治疗，最后在当地中医院住院1个多月，经中西医结合治疗也无效。
患者现在虽然急切想治疗胃病，以解决不能吃饭的问题，但直接治胃效果不会好，前面治疗的失败也证明了这一点。
现在的关键问题还是表不解，表一解胃自然就会见好，处方：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，生姜、大枣、炙甘草各6g，细辛10g，制附子10g，白术10g，茯苓10g，人参10g。3剂药后，胃纳明显好转，人也精神了，也有力气了。
李：通过刘毅医生的这两个病案，可以看出，解表法对很多顽症、痼疾确有意想不到的疗效，但其很容易被临床医生忽视。
何：解表法只用于外感病、有表证时——这成了临床医生的思维定势！忘记了“善治者治皮毛”的经典名言。
李：理解透了《内经》的一句话，就能解决好多临床难题，看来《内经》不愧为经典！
何：是啊。像《内经》《伤寒》和《金匮》这些经典著作，是值得我们反复研读的。
Part 15：可以这么理解“小大不利治其标”
杨海龙（杨）：在学《内经讲义》的时候，《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标”。起初对这句话理解不深，后来看了山西名医朱进忠老先生《中医临证经验与方法》一书中，有篇医话专门论述这句话，这才有了非常深刻的认识。
何宽其博士（何）：是的，对经典的理解，通常是一个渐进的过程，除了读书，还要多临证。朱老对这句话吃得很透，我看了他这段医话，也颇受启发。
杨：您是如何理解这句话的？
何：说得通俗点，就是一位患者，如果有大小便的障碍，则先要解决大小便的问题，再治疗本病。大小便的问题，是标证、急症。跟我们生活中的情形一样，比如我们去旅游或吃饭，突然内急，这时我们不是想到景色有多美、饭菜有多美味，而是马上找卫生间解决生理问题。
杨：这个比喻好贴切！那老师是否有这方面的治疗体验呢？
何：当然有。
柯某，70岁。2016年1月9日初诊。胃脘疼痛2个月，牵涉及胁肋，入睡困难。初诊投以自己屡用屡效的丹栀温胆汤合桂枝茯苓丸，服药一周，竟无寸功！1月16日复诊据“胃痛，牵涉胁肋，目赤，大便干结难解，舌苔淡黄厚腻”，投以大柴胡汤加桂枝（因代煎，药房不备生姜，遂改为干姜），处方：柴胡12g，黄芩5g，姜半夏15g，干姜2g，大枣15g，枳实10g，生白芍30g，生大黄5g，桂枝5g，水煎服。服用4剂后胃痛已无。
复诊为什么选用大柴胡汤呢？就是基于“小大不利治其标”的理念。该患者大便干结难解，因此在含大黄的方剂里面选择，综合考虑，选择大柴胡汤，最后获效。
杨：跟诊王彦晖教授时，曾听其说，大便只要不稀溏，就是一种资源，意味着可以用大黄通导以祛邪。
何：是的，大黄是祛邪的重量级药物，应用极为广泛！我非常喜欢用大黄及大黄类方。另外，温州的金海济网友，是一个经方爱好者，在微信群上发了一个医案求助，说是面色红而灼热，痤疮满面，大便干结难解，口唇紫，舌紫红，苔薄黄而干。微信群里的网友提出了很多选方建议，但我和一些网友主张用桃核承气汤，后来反馈服药3天后诸症明显好转，因口渴较甚，建议患者改服增液承气汤。为什么选用承气类方并获得佳效？就是因为“小大不利治其标”！
杨：谢谢老师的教诲！
Part 16：补益中气可以治疗大小便问题
陈坤明（陈）：何老师，都说“肾司二阴”，但最近读了《内经》，里面有一句话“中气不足，溲便为之变”，是否提示补益中气，可以治疗大小便问题？
何宽其博士（何）：说得太好了！《内经》这句话的意思，是说：中气不足，可以导致大小便的病变。因此临床可以通过补益中气，以治疗大小便的病变。金元时期的补土派医家李杲，更提出了“脾胃虚则九窍不通”的观点，因此，补益中气，不仅能治疗前后二阴的病变，而且能治疗“九窍”的病变。
陈：何老师，您对此有何临床体验吗？
何：我印象深刻的是两个病案。
病案1：我在四川老家工作时，一位老年前列腺增生症患者，小便一直不顺畅，经过一段时间的治疗，有疗效，但不明显。后来考虑到患者疲乏无力，脉也较虚，投以大剂量的生黄芪，还用了点升麻，仿补中益气汤的意思，结果小便一下子顺畅了很多！患者非常高兴。因此对大剂量生黄芪竟然可以通利小便，留下了深刻的印象。
病案2：我在北京同仁堂厦门禾祥店坐诊时，一个女子长期便秘，面色萎黄。我以补中益气汤加味治疗，重用黄芪。患者也自服阿胶以补血养颜。经过两个多月的治疗，大便彻底正常，尤其令人惊喜的是，患者面色转好，引得她的同事和闺蜜接连打听“在哪个美容院倒饬的？”经过一番艰辛的查找，终于找到该患者的原始就医资料，录于下。
范某某，女，34岁。
初诊（2006年11月19日）：便秘20多年，大便干结难解，每周一次，面色萎黄，眼眶黑，疲乏无力，精神萎靡，饮食、睡眠、小便正常，月经周期规律，量少，色黑，白带，舌暗红嫩有齿痕，苔少，根部黄，脉左虚，右脉缓大无力。气虚便秘，兼有瘀血。处方：炙黄芪30g、生黄芪30g、党参30g、生白术50g、炙甘草5g、当归30g、陈皮12g、升麻10g、柴胡10g、桃仁20g、茺蔚子12g、知母10g、茵陈20g、生大黄5g，水煎服，每日一剂。
二诊（2006年11月28日）：服上方后便质变软，但仍然每周一次，余症同前。处方：炙黄芪45g、生黄芪45g、党参30g、生白术50g、炙甘草5g、当归30g、陈皮12g、升麻10g、柴胡10g、桃仁20g、丹参20g、知母10g、茵陈15g、生大黄5g、厚朴10g、红花10g，水煎服，每日一剂。
三诊（2006年12月17日）：现在2～3天排一次便，大便形状正常，舌淡紫、苔少，根薄黄，脉虚。处方：炙黄芪45g、生黄芪45g、党参30g、生白术50g、炙甘草5g、当归30g、陈皮12g、升麻10g、柴胡10g、桃仁20g、丹参20g、知母10g、茵陈15g、生大黄5g、厚朴10g、红花10g，水煎服，每日一剂。
四诊（2006年12月24日）：本周大便一次，性状正常，余症尚可。处方：炙黄芪60g、生黄芪60g、党参30g、生白术50g、炙甘草5g、当归30g、陈皮12g、升麻10g、柴胡10g、桃仁20g、丹参20g、知母10g、生大黄5g、厚朴10g、红花10g，水煎服，每日一剂。
五诊（2007年1月7日）：症同前。处方：炙黄芪60g、生黄芪60g、党参30g、生白术50g、炙甘草5g、当归30g、陈皮12g、升麻10g、柴胡10g、桃仁15g、丹参20g、知母10g、酒大黄5g、厚朴10g、红花10g、杏仁15g，水煎服，每日一剂。
六诊（2007年1月21日）：症同前。处方：炙黄芪60g、生黄芪60g、党参30g、生白术50g、炙甘草5g、当归30g、陈皮12g、升麻10g、柴胡10g、桃仁15g、丹参20g、知母10g、酒大黄5g、厚朴10g、红花10g、杏仁15g，水煎服，每日一剂。
陈：这两个病案，的确是对“中气不足，溲便为之变”的最好诠释！
何：我的体会，中气不足导致的小便问题，生黄芪非常重要；中气不足导致的便秘，除了使用党参、黄芪外，生白术也非常重要！我有一方枳术归蓉汤，就是专门针对脾气虚所致便秘的。
陈：学习了！谢谢何老师。
Part 17：可以这么理解“肝为万病之贼”
范滕（范）：老师，您听说过“肝为万病之贼”的说法吗？
何宽其博士（何）：当然听说过了，这是清代医家魏玉璜提出的，意在说明肝为病极为广泛。
范：您可分析一下肝如何导致百病的吗？
何：肝可以导致人体上下左右、表里内外发生疾病，为病极为广泛。
① 肝阳上亢、肝气上逆，可致眩晕、头痛、头胀、目胀、耳鸣。
② 肝火上炎，可致目赤、耳肿。
③ 肝气郁结，痰气交阻于咽喉，可致梅核气。
④ 肝火犯肺，木火刑金，可致咳嗽、气喘，甚则咯血。
⑤ 肝气犯心，可致心悸、心慌、失眠、惊恐。
⑥ 肝气犯脾，木旺克土，可致脘腹胀痛、腹泻。
⑦ 肝气犯胃，可致胃脘胀满或胀痛、嗳气、泛酸。
⑧ 肝气下犯膀胱，可致尿频、尿急。
⑨ 肝气外犯肢体关节，可致肢体抖动，或四肢关节疼痛、活动不利。
⑩ 肝气外犯肌肤，可致皮肤瘙痒、皮疹、㾦癗，皮肤异常感觉如蚁行感、跳动感，或汗出，或手心、脚心发热。
⑪ 肝气郁结，肝胆气机不利，可致偏头痛，耳胀闷，肩颈部强直酸痛，胁肋、季肋、腰部、少腹胀闷或胀痛，男子阳痿，女子月经不调，月经前乳房和（或）小腹胀满或胀痛，经行腹痛。
……
范：哇！肝所致疾病，实在是太广泛啦！那肝所致疾病，有没有共同的症状和体征呢？
何：还是有一些共同的临床表现可循。比如脉弦，肝胆经循行部位（黄煌称为柴胡带）（巅顶、侧头部、眼、耳、咽喉、肩颈、乳房、胸胁、季肋、小腹、侧腰、阴部、腿外侧、足大趾）的胀闷、疼痛、红肿，子时（23时至凌晨1时）（按中医时间医学的观点，子时属胆）、清晨或情绪波动时病情发作或加重。肝气郁结时可在舌面见到肝郁线，情绪低落，心情郁闷；肝火炽盛时常有口苦，急躁易怒，舌尖边红。
范：这就可以理解了，为什么在门诊实习时，作用于肝胆的方剂，如柴胡类方和温胆汤家族使用频率极高！
何：的确，在内伤杂病的治疗中，柴胡类方和温胆汤家族，起到了中流砥柱的作用。
Part 18：可以这么理解“寒则涩而不流，温则消而去之”
下文选自山东刘毅医生的博客blog.sina.com.cn/yisansheng，有少许改动。
观当今之世，过用寒凉之弊屡见不鲜：过度输液（常温下的液体输入人体，可损人体阳气），滥用抗生素（按中医观点，抗生素大多性寒凉），过用寒凉中药，尤其是感冒咳嗽的中成药，十有八九是寒凉性质的……刘毅医生这篇医话，可谓针砭时弊，有很重要的临床警示作用！也为我们治疗“过用寒凉闭塞气机”所致的诸多疾病提供了指导意见。故录于下。
“寒则涩而不流，温则消而去之”——这是当代温病大师赵绍琴常挂在嘴边、反复强调的一句话。
温病重在清热，所以多用寒凉药物。但是赵老作为温病大家，用寒凉药物则非常谨慎，就怕过用寒凉闭塞气机，反致疾病缠绵不愈。
赵老常被北京顶尖的大医院请去挽救重症垂危的患者。这些患者得的病多是高热不退、神昏、肠黏膜脱落等危急重症。之所以病到如此严重的程度，多是因为误治——过用寒凉闭塞了气机。所以赵老的治法就是开郁，常用药是：荆芥、防风、白芷、藿香、佩兰、豆豉、葛根等——多是辛温药，每味药用量也不大，一般不超过10g。
在临床上过用寒凉所导致的疾病缠绵不愈也非常多见，比如儿童扁桃体肿大、慢性咽炎、长期慢性咳嗽、长期发热、伤口长期不愈合、淋巴结长期肿大等。
赵老生前就看到太多过用寒凉所导致的弊端，直到现在这种现象还非常多见。
Part 19：体质本质上是一种证
体质，是由先天遗传和后天获得所形成的，人类个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，与心理性格具有相关性。从中医的角度来说，体质在本质上可以看作是长期、稳定、不易变化的证，或者说是一种状态。遗传史和家族史对体质的判别有重要意义。体质是当之无愧的慢变量，调理体质往往需要较长的时间，按王彦晖教授的经验，至少也要3～5年，有的人，体质调理往往只有量变而很难质变。调理好体质，往往使很多疾病消于无形，就是因为作为慢变量的体质，可以左右人体这个复杂巨系统演化的方向，对快变量的转归具有导向作用。调理体质体现了“中医是治病的人”（黄煌语）的精神。
兹参考王琦教授的体质九分类法，同时总结厦门大学医学院王彦晖教授的经验，特提出以下体质类型与特征。
1. 平和质
［定义］
强健壮实的体质状态，表现为体态适中，面色红润，精力充沛。
［成因］
先天禀赋良好，后天调养得当。
［体质特征］
① 形体特征：体形匀称健壮。
② 常见表现：面色红润，皮肤润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉灵敏，口无异味，唇色红润，精力充沛，不易疲劳，对气候冷热适应性好，睡眠良好，食欲佳，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉象柔和有力。
③ 心理特征：性格随和开朗，心态宁静祥和。
④ 发病倾向：平时较少患病。
⑤ 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。
2. 气虚质
［定义］
由于元气不足，以机体、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态。
［成因］
先天虚弱，后天失养或病后气亏。如家族成员多数较虚弱；孕育时父母体弱，早产；人工喂养不当，偏食、厌食；或因年老气衰等。
［体质特征］
① 形体特征：肌肉不健壮。
② 常见表现：平时语音低怯，气短懒言，体力差，易疲劳，精神不振，易出汗，舌质嫩，舌色淡红或淡白，苔薄白或少，脉虚或细。
③ 或见表现：面色偏黄或苍白，目光少神，口淡无味，唇色不润泽，毛发不光泽，头晕，健忘，大便正常，或有排便不畅但大便不干硬，或大便不成形，便后仍觉未尽，小便正常或偏多。
④ 心理特征：性格内向，不喜交际，胆小不喜欢冒险。
⑤ 发病倾向：平时体质虚弱，容易感冒，或病后抗病力弱而易迁延不愈，易患过敏性鼻炎、内脏下垂、虚劳等病，容易出现退行性病变。
⑥ 对外界环境的适应能力：怕冷、怕风；在夏天更觉疲乏无力。
3. 阳虚质
［定义］
由于阳气不足，以虚寒表现为主要特征的体质状态。
［成因］
先天不足，或病后阳亏。如家族中均有虚寒表现；孕育时父母体弱，或高龄受孕；早产；或平时喜好寒凉饮食而损伤阳气；或久病阳亏；或年老体衰。
［体质特征］
① 形体特征：多形体白胖，肌肤松软而不结实。
② 常见表现：平时怕冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，睡眠偏多，舌质淡白而嫩，苔白而润。
③ 或见表现：面色白，目胞晦暗，口唇色淡，毛发易落，易出汗，大便不成形或稀溏，小便清长，脉迟、缓、虚或弱。
④ 心理特征：性格多沉静、内向。
⑤ 发病倾向：发病多为寒证，或易从寒化，易患慢性咳喘、痰饮、肿胀、泄泻、阳痿，容易出现退行性病变，容易出现在各种疾病的后期阶段。
⑥ 对外界环境适应能力：不耐受寒邪，因怕冷而喜欢过夏天不喜欢过冬天，易感湿邪。
4. 阴虚质
［定义］
由于体内阴津亏少，以阴虚内热表现为主要特征的体质状态。
［成因］
先天不足，或久病失血，性生活过度耗伤肾精，过度劳累而伤阴。如家族成员体形多偏瘦；孕育时父母体弱，或年长受孕，早产；或曾患出血性疾病等。
［体质特征］
① 形体特征：体形瘦长。
② 常见表现：平时易口干咽燥，口渴喜喝冷饮，鼻微干，大便干结，手足心热，舌质红或绛，苔少而干燥。
③ 或见表现：面色潮红，有烘热感，眼部干涩，视物不清，口唇红微干，皮肤偏干，易生皱纹，头晕耳鸣，睡眠差，小便短少而黄，脉细数。
④ 心理特征：性情急躁，外向好动，活泼。
⑤ 发病倾向：平时易患阴亏燥热的病变，或生病后易表现为阴亏症状，容易出现退行性病变。容易见于发热性疾病后期、代谢亢进的疾病。
⑥ 对外界环境的适应能力：平时较难耐受高温和干燥的气候，喜欢过冬天而不喜欢过夏天。
5. 痰湿质
［定义］
由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特征的体质状态。
［成因］
先天遗传，或后天饮食上大鱼大肉，过食高脂肪、高热量、高蛋白饮食，以致营养过剩。
［体质特征］
① 形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。
② 常见表现：面部皮肤油腻，汗多而黏，胸闷，痰多，舌苔厚腻，或有舌体胖大。
③ 或见表现：面色淡黄而暗，眼胞微浮，容易疲倦犯困，口内黏腻或有甜味，身体困重不适，喜欢吃肥腻的和甘甜的食物，大便正常或黏腻不畅，小便不多或微混浊，脉滑或细濡缓。
④ 心理特征：性格偏温和、稳重、恭谦、豁达，多善于忍耐。
⑤ 发病倾向：易患糖尿病、消化系统疾病、代谢性疾病，中老年人容易出现血脂和胆固醇高和肿瘤等病症。
⑥ 对外界环境适应能力：对梅雨季节及潮湿环境适应能力差。
6. 湿热质
［定义］
以湿热内蕴为主要特征的体质状态。
［成因］
先天禀赋，或久居湿地，或喜欢吃肥腻、甘甜的食物，或长期饮酒，或经常熬夜，导致湿热内蕴。
［体质特征］
① 形体特征：形体偏胖。
② 常见表现：平时面部垢腻油光，易长青春痘，容易口苦口干，身体沉重困倦，舌苔黄腻或淡黄腻，舌质偏红或淡红。
③ 或见表现：形体偏胖，心烦，倦怠，眼球发红，大便黏滞，排便不畅，小便短少而黄，男子易见阴囊潮湿而黏滞，女子易见带下色黄、量多、质稠黏滞、臭味大，脉多见濡缓。
④ 心理特征：多心烦、憋闷。
⑤ 发病倾向：易患各种皮肤病、糖尿病、消化系统疾病、代谢性疾病，中老年人容易出现血脂和胆固醇高和肿瘤等病症。
⑥ 对外界环境的适应能力：对潮湿闷热的环境或气候较难适应，尤其是夏末秋初时的湿热交蒸气候。
7. 瘀血质
［定义］
瘀血质是指体内有血液运行不畅的潜在倾向或瘀血内阻的病理基础，并表现出相应的一系列外在征象的体质状态。
［成因］
多由长期气滞发展而来，是各种疾病病程久后的转归，通常是功能性疾病向器质性病变转变的征象。各种外伤和化疗容易导致瘀血。
［体质特征］
① 形体特征：瘦人居多。
② 常见表现：平时面色晦暗，皮肤偏暗或色素沉着，容易出现瘀斑，易患疼痛，口唇暗淡或紫，舌质暗或紫，或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉瘀紫、曲张。
③ 或见表现：眼眶暗黑，鼻部暗滞，发易脱落，肌肤干燥，有出血倾向，女性多见痛经、闭经、崩漏，或经色紫黑，或经血中多凝血块，脉细涩或结代。
④ 心理特征：易心烦、急躁，易健忘。
⑤ 发病倾向：容易出现高血脂和高胆固醇，易患皮下出血、各种慢性出血（特征为少量血色暗红的出血）、心脑血管疾病、肿瘤（包括囊肿、息肉、增生、结节、良性肿瘤和恶性肿瘤等）、各种痛证等病症。
⑥ 对外界环境的适应能力：不耐受风邪、寒邪。
8. 气郁质
［定义］
由于长期情志不畅、气机郁滞而形成的以性格内向，情绪不稳定，忧郁，心理脆弱、敏感多疑为主要表现的体质状态。
［成因］
先天遗传或因精神刺激、精神压力、睡眠不足等。
［体质特征］
① 形态特征：形体瘦者为多。
② 常见表现：性格内向，情绪不稳定，忧郁，心理脆弱，敏感多疑，平时忧郁面貌，神情多烦闷不乐。
③ 或见表现：胸胁胀满或走窜疼痛，喜叹气，或嗳气呃逆，或喉间有异物感，或乳房胀痛，睡眠较差，食欲减退，易心悸惊恐，健忘，痰多，大便多干结，小便正常，舌质淡红，舌苔薄白，少数可见肝郁线。脉弦细。
④ 心理特征：性格内向，情绪不稳定，忧郁，心理脆弱，敏感多疑。
⑤ 发病倾向：易患忧郁症、焦虑症、神经官能症、神经质症、神经性皮炎、月经失调、乳腺月经前胀痛、内分泌失调、失眠、梅核气等病症。
⑥ 对外界环境的适应能力：对精神刺激适应能力较差，不喜欢阴雨天气。惧怕寂寞、孤独。
9. 实热质
［定义］
实热质，就是我们通常所说的“火体”，为先天或后天因素所致的以阳气亢旺、火热较盛为特征的体质状态。
［成因］
先天禀赋，或过食燥热食物、过服燥热药物，或后天工作和生活环境燥热。
［体质特征］
① 形态特征：形体偏瘦者较多。
② 常见表现：面色偏红，眼部偏红，目光神气很足，口苦，口渴，咽干，咽痛，食欲佳，大便干结，小便黄，舌质红，苔黄，或少津，脉滑、实或弦。
③ 心理特征：精力充沛，烦躁易怒，易激动、易冲动，失眠多梦。
④ 发病倾向：容易出现各种炎症、发热性疾病、出血症和各类肿痛。
⑤ 对外界环境的适应能力：不耐受燥热的气候和环境，喜欢过冬天不喜欢过夏天。对燥热的饮食耐受力差。
10. 肾虚质
［定义］
由于先天禀赋不足、后天失养、久病劳损、性生活不节制等所致的以肾精不足为特征的体质状态。
［成因］
先天禀赋不足，后天由于疾病和性生活过度等原因损伤肾精，脾胃虚弱等原因不能补充肾精。
［体质特征］
① 形态特征：形体瘦弱者偏多。
② 常见表现：小儿发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软，动作迟缓；男子精少不育，女子经闭不孕，性功能低下；成人早衰，腰酸膝软，头晕，耳鸣，听力下降，健忘恍惚，两足痿软，脱发严重或头发早白，牙齿松动，目眶暗黑，神情呆钝，舌质嫩颜色淡白或淡红，苔薄少，脉细或弱，尤以尺部为甚。
③ 心理特征：精神萎靡，健忘，失眠，多梦。
④ 发病倾向：易患虚证，儿童容易发育不良，中老年人容易衰老。
⑤ 对外界环境的适应能力：对燥热或寒冷的气候都不耐受，对外邪的抵抗力较差。
Part 20：对健康与疾病的思考
（1）从健康到死亡，人体有四种状态：阴平阳秘（绝对健康）、未病（相对健康）、已病（疾病）、阴阳离决（死亡）（图1-3），其中，阴平阳秘（绝对健康）和阴阳离决（死亡）是健康和疾病的两个极端。当然，阴阳离决（死亡）也可能是人体生命的正常终结而不是经历疾病之后的终结。阴平阳秘（绝对健康）是我们不断追求的理想的健康状态，却是不易达到的，通常只能“止于至善”。
图1-3 健康与疾病
（2）症状是人主观感觉到的身体不适、痛苦或异常；体征是医者通过体格检查得到的人的身体不适、痛苦或异常征象，中医学中舌象、脉象、耳象等都属于体征范畴；辅助检查是指西医通过器械或生化检查以获知人体状态。证，是综合分析症状、体征、西医辅助检查结果、病史、地理、气候等资料后得到的人体某阶段状态的抽象概括。症状、体征和辅助检查，都是具体的存在；证是抽象的概念。症状、体征、辅助检查异常和证，不仅可见于疾病状态，也可见于未病状态。相对健康状态下的证，症状轻浅、隐晦，或仅有舌象、脉象等体征的异常，为“潜证”（latent syndrome）。另外，有些潜证无法从症状和体征辨出，往往需要根据治疗反馈或医者经验辨出。疾病状态下的证，症状和体征明显，为“显证”（exposed syndrome），也就是我们一般意义上所称的“证”。
（3）疾病是症状、体征、辅助检查结果严重或异常到一定程度的状态，即为疾病状态。疾病状态和相对健康状态的界限是模糊的、相对的。
（4）在未病状态，可据“证”预防和养生保健；在已病状态，可以据“证”进行治疗，不管疾病能否得到明确诊断。
Part 1：以药类方及中医学生应掌握的一线方剂
方剂的分类，《内经》有七方，即大、小、缓、急、奇、偶、复；北齐徐之才《雷公药对》将药物按功效归类为宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十种，后世则演化为“十剂”。明代张景岳则有“新方八阵”和“古方八阵”的分类方法。目前大学本科教材的《方剂学》，对方剂的分类方法基本采用《医方集解》的按功效分类法。南京中医药大学的黄煌教授编写了《中医十大类方》，提供了一种以药类方的方剂分类法。所谓以药类方，是以方剂中的君药或主要药物作为分类的依据，这种分类方法对于掌握同类方剂的相同特征具有重要作用，也便于学习和分类比较。缺点是对于复杂方剂，则难以归类，因为一个复杂方剂可能归类于数个分类。兹参考《中医十大类方》，试对中医常用方剂进行以药分类。
（有下划线者，为笔者推荐中医学生应掌握的一线方剂）
B
半夏类方：
温胆汤家族
（温胆汤、丹栀温胆汤、黄连温胆汤、芩连温胆汤、十味温胆汤、蒿芩清胆汤），
半夏泻心汤
，
半夏厚朴汤
。
白芍类方：
芍药甘草汤
，痛泻要方。
白豆蔻类方：
三仁汤
。
白术类方：枳术归蓉汤，
完带汤
。
百合类方：从略。
C
柴胡类方：
小柴胡汤家族
（小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴苓汤、柴归汤、小柴朴汤、柴陷汤、柴平汤），
大柴胡汤
，
柴胡桂枝干姜汤
，
柴胡加龙骨牡蛎汤
，
逍遥散家族
（逍遥散，丹栀逍遥散），
四逆散
。
苍术类方：
平胃散家族
（平胃散、胃苓汤），二妙散家族（二妙散、三妙散、四妙散），清震汤。
川芎类方：
川芎茶调散
。
车前子类方：
八正散
。
蟾蜍类方：茜草干蟾汤，华蟾素片。
D
大黄类方：
承气汤家族
（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤、增液承气汤），
大黄附子汤
，大黄䗪虫丸，防风通圣散，
升降散
。
当归类方：
四物汤家族
（四物汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤），
当归四逆汤家族
（当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤），
当归芍药散
，当归生姜羊肉汤，
当归饮子
，
温经汤
。
独活类方：
独活寄生汤
，何氏风湿跌打酒。
地榆类方：
红藤地榆汤
。
F
附子类方：
四逆汤
，
真武汤
，
金匮肾气丸
，右归丸。
茯苓类方：
苓桂剂家族
（五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤），《外台》茯苓饮，茯苓杏仁甘草汤。
防己类方：从略。
G
桂枝类方：
桂枝汤家族
（桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加附子汤、桂枝麻黄各半汤），
小建中汤家族
（小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、归芪建中汤），
桂枝芍药知母汤
，
桂枝茯苓丸
。
干姜类方：
理中丸家族
（理中丸、附子理中丸、桂附理中丸），大建中汤，五积散。
葛根类方：
葛根汤
，
葛根芩连汤
。
瓜蒌类方：栝蒌薤白家族（栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、
六味宽胸汤
），瓜蒌红花甘草汤。
甘草类方：炙甘草汤，
甘草泻心汤
。
骨碎补类方：
骨碎补汤
。
H
黄芩类方：
黄鱼夏蒌汤
。
黄连类方：
泻心汤
，
黄连解毒汤
，
温清饮
，
芩连增液汤
，小陷胸汤，湿润烧伤膏。
黄芪类方：
玉屏风散
，
补阳还五汤
，
补中益气汤
，升陷汤，防己黄芪汤，黄芪桂枝五物汤，四神煎。
藿香类方：
藿香正气散
，保济丸。
厚朴类方：从略。
J
荆芥类方：荆芥僵蚕芍药汤。
金银花类方：
银翘散
。
K
苦参类方：
苦参紫草汤
，五倍子散。
L
龙胆类方：
龙胆泻肝汤
。
M
麻黄类方：
麻黄汤
，
麻黄细辛附子汤
，
小青龙汤
，大青龙汤，
射干麻黄汤
，
华盖散
，
麻黄杏仁薏苡甘草汤
，麻黄加术汤，越婢汤，《古今录验》续命汤，通宣理肺丸，阳和汤。
木鳖子类方：小金丹。
N
牛黄类方：西黄丸，八宝丹。
Q
羌活类方：
羌活胜湿汤
。
R
人参（党参）类方：
四君子汤家族
（四君子汤、异功散、六君子汤、香砂六君子汤、七味白术散、八珍汤、人参养荣汤、参苓白术散），
生脉散家族
（生脉散、六味养心汤），
归脾汤
，参附汤。
S
石膏类方：
白虎汤家族
（白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤、清瘟败毒饮），
麻杏甘石汤
，
竹叶石膏汤
。
生地类方：
生地紫草汤
，
增液汤
，
导赤散
。
熟地类方：
六味地黄丸家族
（六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、明目地黄丸），左归丸。
桑叶类方：
桑菊饮
。
天麻类方：
天麻钩藤饮
。
守宫类方：金龙胶囊。
W
吴茱萸类方：
吴茱萸汤
，左金丸。
乌梅类方：
乌梅丸
，过敏煎。
苇茎类方：
千金苇茎汤
。
五灵脂类方：
失笑散
。
X
玄参类方：
玄麦甘桔汤
，小儿咽扁颗粒，四妙勇安汤。
杏仁类方：
杏苏散
。
Y
茵陈类方：
茵陈蒿汤
，
茵陈五苓散
，茵陈四逆汤，
甘露消毒丹
。
益智类方：
五味缩泉丸
。
Z
栀子类方：栀子豉汤家族（栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤），栀子厚朴汤，利膈汤（半夏、栀子、附子），凉膈散。
枳实类方：从略。
赭石类方：
镇肝熄风汤
，
旋覆代赭汤
。
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