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上热下寒,不要忘了这个金匮好方

2022-01-23  林中雨露

栝蒌瞿麦丸

小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。

栝蒌根二两,茯、薯蓣各三两,附子一枚(炮),瞿麦一两,上五味,末之,炼蜜丸梧子大,饮服三丸,日三服。不知,增至七八丸。以小便利,腹中温为知。(《金匮要略》)

主症:口咽面部有热象,饮不解渴;腰腹怕冷,手足冷。

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1.痤疮案


张某,女,21岁,石家庄十二化建工人。2007年4月19日初诊。


面部满布痤疮,已半年,此落彼起,始终不断,并且即痒又痛。大便干,便不净,每日1次。怕冷,不怕热,手凉。自幼即尿频,白天上午可小便4次,夜尿2次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。脉沉弦细,右尺偏沉紧。舌淡红胖润,苔白。


予:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂。


二诊:上方服至4剂,痤疮见消,并未长新疮。现仍便干不净。按其脐左有压痛。上方加柴胡、枳实、白芍各10g,炙甘草6g。7剂。


三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。


《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”本病上午小便频数,其实亦属肾阳不足而膀胱气化不行的小便不利。水液不能蒸腾于上,则头面反现热象而出痤疮。

本方以附子、茯苓、瞿麦蒸腾水液并宣布水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下降;生山药斡旋于中,助阴阳相交,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散加入方中,疏肝以利三焦的畅通,诸症皆愈。

2.咽痛案


刘某,女,22岁,本院学生。2005年7月2日初诊。

患者经常发生咽痛、咽干,虽服抗生素及清热解毒中药,初用可缓解,但继服则无效。病已2年。现又发咽痛1周。视其扁桃体红肿,咽唾液时疼痛。咽干欲饮,但饮不解渴,饮后即尿。诉夏日手足心热,但冬日又手足冷,已5~6年。经行小腹发凉,喜热熨。脉弦细,寸关间滑,尺弱。舌边尖红,苔中根白腻。

予:天花粉20g,茯苓15g,生山药15g,瞿麦10g,制附片6g(先煎)。7剂。

二诊:原夏日手足心热,服上方后,手足心汗出而热减。咽痛已减大半,咽干减,已不再多饮水。嘱其原方继服7剂。

三诊:诸症已除。停药。


患者常发咽痛、咽干,欲饮而饮不解渴,饮后即小便,显系上热之象,而经行小腹发凉,喜热熨,又为下寒之象。夏日手足心热,乃阴虚之象,冬日手足冷,又为阳虚之象。病情错综复杂,而其辨证要点则在于饮不解渴、且饮后即小便。联系其脉象虽寸关间滑,但尺脉却弱,证明下焦阳虚乃病本之所在。

下焦肾阳不足,不能化水成气,津液不达于上反而流失于下,成小便而排出体外,故虽饮水亦不能解渴。此亦属仲景所谓的“小便不利”。盖此“小便不利”者,乃泛指小便不正常也,并非单指小便少,或小便困难。水液不达于上,上焦阳气即不能达于下,于是在头面诸窍即可呈现热象。以瓜蒌瞿麦丸升阴降阳,诸症自愈。
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3.牙龈肿痛案


李某,男,28岁,河北省辛集市人。2011年8月28日初诊。

患者饮食后觉胃脘部发胀,自揉此处有水声,但当胃脘不适时,自揉之却觉舒适。西医查其有“早搏”,但自己无感觉。以前体力劳动多,有时忍饥也坚持劳动。体瘦,平时怕冷,虽夏日亦手足凉,腰部觉有冒凉风之感。知饥,饿时又觉胃中空虚,欲速进食。但近日吃东西后又觉咽部有物堵塞之感。咽干而欲饮水,但喜热饮。脉两关浮弦,按之无力。舌尖红,苔白腻,上罩水液。

予黄芪30g,桂枝10g,白芍15g,白术10g,茯苓20g,炙甘草10g,干姜6g,生姜3片,大枣6枚。7剂。

二诊:上方服后,咽堵感已消失,胃脘已不觉胀感,但拍击其胃脘部仍有振水音。站久腰酸。怕冷,诉冬日手足更冷。近3天又发牙龈肿痛,视其左下臼齿齿龈红肿,触之有痛感。

予:天花粉、生山药、茯苓各20g,瞿麦、车前子、川椒目、怀牛膝各10g,制附片6g(先煎)。7剂。

三诊:牙龈肿痛消失,胃脘部振水音减轻大半。手足仍凉,仍腰酸,晨起咽干。上方加制附片至10g。嘱其连服14剂。

四诊:手足已转暖,诸症均除。嘱其继服14剂停药。


本案亦呈现上热下寒之势,其根本原因仍来源于下焦阳虚,水邪不化,地气不能上为云,以致上焦反呈热象,牙龈肿痛而且咽干。予瓜蒌瞿麦丸上清、下温、中运,使水邪得化,诸症自除。

瓜蒌瞿麦丸与真武汤为一相对应方剂。其中,附子对应附子,白术对应山药,白芍对应天花粉,茯苓对应茯苓及瞿麦。仅真武汤中生姜无对应之品。两方虽均用附子温下元,但真武汤重在健脾气,滋肝阴,故尤其适用于“身瞤动、振振欲擗地”及“四肢沉重疼痛”与水肿者。瓜蒌瞿麦丸重在天花粉清上热而润燥,瞿麦利小便而解毒,山药滋脾阴,故尤其适合虽然下寒,但上热尤其明显者。两者均因肾阳不足而水邪停聚,如水邪停聚于中焦,则在胃脘部均可出现振水音。

本文摘自《刘保和抓主症用方传承录》,中国中医药出版社,主编曹丽静,审定刘保和。

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