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处方之法:临证处方的确立

 山东中医竹林 2022-01-23

医品阁 2022-01-23 08:37

处方是中医理法方药中重要的一环。经过病因病机分析,在明确了病情性质以后,就可以制订出治疗方法,接着就需要拟定一个处方。辨证是了解情况,确定解决问题的方法,拟定处方是解决问题的关键步骤。拟定处方不外两种方法,一是采取以古方或成方为基础,进行加减变化;二是根据病情,自行设计和制定一个治疗处方。

   临床制方时,是否采取经方成方加减,历来有不同见解,有人赞成,有人反对。举例来说,许多人都主张用经方、古方,临床要效法古方。冯兆张在《锦囊秘录》中说“方之为言,仿也······汉世才有方,为备于仿也。”认为古方均是供人效仿之用。关于这方面,那些日本汉方学家做得更为绝对。大多数日本汉方学家崇尚中医经方,尤其推崇张仲景方。他们用仲景原方不做加减变化,在药店里出售成方药剂。例如小柴胡汤3剂或小青龙汤5剂等。但是也有人反对用古方。如清代陆成一主张治病宜熟悉药性,不必拘泥成方。

他说:“方即开列诸药而成者也,何以云宜用药不宜用方乎?曰:一药有一药之性质功用……洞明药性自能方。”吴鞠通更直截了当地提出“拘方治病病必殆”的观点。他说:“学医犹学弈也,医书犹奕谱也……然对局之际,检谱以应敌,则胶柱鼓瑟,必败之道也。医何独不然?执死方以治活病,强题就我,人命其何堪哉?故先哲有言日:'检谱对弈弈必败, 拘方治病病必殆’。”(见《存存斋医书稿》)吴鞠通反对用古方,他在《温病条辨》中却采用了一些经方。实际上其真正的意见是反对死板地照搬古方、成方,不做加减变化。我认为仿古方治病与根据具体病情独立制方这两种方法不能偏废,应该结合使用。

    我在临床上尤其注重采取经方名方,但是并非机械地效仿,而是根据具体病人具体情况,进行灵活加减化裁,这样才能做到恰到好处。因为古方名方,多有严密结构,药物配伍也是从长期实践中不断锤炼而来,更重要的是所以被称为经方或名方,是经过长期历史的检验,而且为大多数人所肯定。所以我以为,采用占方名方加减治疗,不仅疗效好,而且也是明智之举。但是重要的问题是如何来运用这些古方名方?这是我们要很好研究的。

我们主张采用古方名方,并非是原封不动地拿来就用。因为成方有限,而临床证候变化无限。对于每一个具体的病人,有一些特定的情况。所以一个成方对一个具体病人,只能是大体上适用,很少完全吻合。所以,虽然选择了某一个成方,但是需要作相应的调整与变通。通常有以下几种处理方法。

1.在原方的基础上药物加减,或者在结构上调整  举例说,一般都知道,《伤寒论》中的麻杏石甘汤可以用来治疗小儿肺炎。但是临床实践证明,如果原方不做加减用来治疗小儿肺炎,效果并不理想。我们稍微审视一下,《伤寒论》原来麻杏石甘汤证与小儿肺炎临床特点即可发现,二者都有发热气喘,但有的证候有较明显区别:前者是伤寒汗下以后,余热迫肺所致,见身无大热、汗出而喘;而小儿肺炎属于温病范畴,温热之邪多热盛且多夹毒,故在方中必须加强清热与解毒之力;其次,小儿肺炎常喘憋较重,表现为肺气上逆明显,所以又需要加入降气平逆之品。因此我在应用麻杏石甘汤治疗小儿肺炎的时候,常在原方牛石膏之外,再加入黄芩、知母以加强清气之力,加入金银花、连翘以解毒,再加苏子、葶苈子以降气平逆。这样加减结果,疗效明显提高。

   又如,《伤寒论》中的白虎汤,是清泄气分热的要方,为治疗外感热病所常用。但是,白虎汤原方,主要是清泄气分里热,无形之热弥漫于气分。表现为高热,面赤,口渴引饮,烦躁,舌苔黄,脉洪数或滑数。但是也并非一切气分热都能用白虎汤。故吴鞠通在《温病条辨》中提出白虎汤四禁:“如其人脉浮弦而细者。不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也”。热势弥漫,脉应该见洪或滑。今脉浮弦而细,虽身有热,必夹有阴邪,不可单纯用白虎汤清泄;白虎汤证热势弥漫,邪机向外,故用白虎清泄。如见脉沉,邪机向里,或有阳明腑实可能,则非白虎所宜,故亦属禁例;气分热盛,消灼津液,故见口渴甚。如口不渴,说明热邪不盛,或夹有湿邪,亦均非白虎所宜;阳明经证,热盛逼津外出,故多汗。如果气分虽有热,而表邪未解,表有邪郁,则无汗,也不是单纯白虎所能解决,故亦属禁例。这样吴鞠通从正反两方,将应用白虎汤的适应证和禁忌证,交代得甚为明白,告诫人们要对证用方,免得误用生变。但是我们又必须指出:无论伤寒还是温病,白虎汤是我们治疗热病的重要武器,也不能被一些禁忌证所局限,我们完全可以发挥中医制方的灵活性,经过合理变通,许多情况又可以变禁忌为可用。在这方面,在吴鞠通以后的温病学家做出了榜样。例如清代医家俞根初所著《通俗伤寒论》所制定的新方中就有不少这样的例子。如上所说,如果发热烦躁等气分热,为在表的寒湿所遏,见脉浮弦而细,可以采用俞根初的新加白虎汤(生石膏、知母、荷叶、薄荷、桑枝、益元散、竹叶)。这样虽然脉浮弦而细,亦能应用;如果阳明经证未解,而腑证已经出现,单纯白虎不能用,但是如果采用俞根初的白虎承气汤(生石膏、知母、粳米、芒硝、大黄、甘草),经腑双解,这样又可以变禁用为可用了;更多的情况是气分热盛,但表邪未解而无汗,不能单用白虎汤,我在临床上常将白虎汤与银翘散合用,这样不仅不会妨碍白虎汤的应用,而且起到表里双解的作用,使治疗走了捷径,加快疾病的恢复

2.多功能成方,要根据不同的应用目的,做不同配伍  如甘桔汤,其组成仅桔梗、甘草两味,但有三方面作用,即利咽、排痰、排脓。如果用于利咽,则需配伍牛蒡子、黄芩、金银花、板蓝根、玄参、麦冬等;如果用于排痰,须配伍陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌等;如果治疗肺痈,目的在于排脓,则需与千金苇茎汤结合,并加用鱼腥草、败酱草等。又例如二陈汤是化痰主方,但是痰有寒、热、燥、湿、风、顽等不同。治疗不同的痰,必须将二陈汤做不同的变通配伍。如化热痰,二陈汤需配伍黄芩、瓜蒌、竹沥水、浙贝母、冬瓜仁等;如化寒痰,需配以干姜、细辛甚或附子;如化湿痰,需配以厚朴、苍术;如为燥痰,需配以知母、川贝、麦冬、天花粉、百部、百合;如为风痰,配以天麻、胆南星、白附子、僵蚕;如为顽痰,则需配以枳实、礞石、大黄等。

3.根据病情,两方或多方并用  遇到病情复杂的病例,单一成方往往难以满足需要,这时需要采用多个成方结合应用。例如,我在治疗一个顽固性呃逆的病人时,分析是由于肝郁气滞、痰饮内阻所致,则采用柴胡疏肝散、小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤等三方结合,取得良好效果;在治疗腹泻的时候,如果是湿热泻,为了达到清热燥湿和分利止泻的目的,我常将葛根芩连汤与四苓散合用;对于久泻,如是伤食泻,采用保和丸与四神丸结合应用,以消食固涩止泻,标本兼顾;如久泻属于脾虚泻,则采用参苓白术散与四神丸结合应用,以达到健脾益胃,涩肠止泻的目的。

4.从古方中提取经典配伍  在古方名方之中,有许多精妙的配伍,在长期应用中,被人们看作是经典的配伍。我们将这些经典配伍,从古方中提取出来,应用到各种场合的处方重组中去,以制定相应的新方。举例来说,麻黄、杏仁的配伍是一组很好的宣肺止嗽的配伍,它来源于《伤寒论》的麻杏石甘汤。这一组合再经过不同的配伍,可以广泛地应用于各种咳喘证。《伤寒论》中有五个泻心汤,用以治疗痞证。这五个泻心汤中,除大黄黄连泻心汤以外,其余四个泻心汤,都有黄芩、黄连、半夏,这是一种精妙的辛开苦降的配伍。我常将这一配伍,广泛地应用于脾胃病中有痞满症状者,收到良好效果。《伤寒论》的茵陈蒿中茵陈蒿配栀子,是消退湿热阳黄的经典配伍,为治疗黄疸所常用。《丹溪心法》中的二妙丸,乃苍术、黄柏相配伍,这是清热燥湿的经典配伍,是治疗湿热证的良方;后来《医学心悟》在二妙丸中加入牛膝,变成了三妙散,更善于治疗下焦湿热,是治;薏苡仁,进一步加强了清利下焦湿热的作用。我们在学习方剂学的时候,用心汲取这种经典配伍,对我们制方有极大帮助。

5.为了突出某一方面效果,需要在成方基础上强化用药许多成方名方,是我们制方的典范。但是这些成方名方,仍然存在修改变化乃至强化的空间。有时候我们选择了某一个成方,为了提高某一方面的治疗效果,可以加入某些同类药物,以强化某一方面的效果。例如遇到肾阴不足的病人,我们可以选择钱乙的六味地黄丸,为了加强滋补肾阴的作用,可以加入女贞子、枸杞子、金樱子乃至龟甲、阿胶等;遇到肾阳不足的病人,我们可以选择《金匮》肾气丸,为了强化温补肾阳的功用,可以加入补骨脂、菟丝子、巴戟天,乃至鹿茸等补阳药

6.  了解名方的沿革,汲取其中思路演变,来改进临证制方技巧  随着中医学的不断发展,一些成方的制方思想也在不断地发生变化,变得更为严谨,更为准确,更加全面,从而其疗效也随之进一步提高。例如,外感病解表方的制方思想的演变,从单一的辛温解表解膀胱经之邪,发展到辛凉解肺经之邪,经历了四个阶段的变化——首先始于《伤寒论》的辛温解表,采用单一辛温发汗的麻、桂二方。第二阶段是宋代钱乙的《小儿药证直诀》制定了人参败毒散,后来明代《摄生众妙方》又。将上方去人参加荆、防,改名为荆防败毒散。这是以荆、防、羌、独等辛温解表药代替了昔时的麻、桂,使辛温解表(解太阳经之邪)前进了一步,实现多元化。第三阶段是宋代《太平惠民和剂局方》制定的凉膈散,已经显现了从解膀胱经之邪向。解手太阴肺经之邪的过渡。第四阶段是金元时代李东垣制定了清心凉膈散(黄芩、栀子、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、甘草),已经鲜明地突出辛凉解肺经之邪,清肺经之热。最后到了清代,叶天士提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的著名论断,吴鞠通在此基础上,完成了专门用于温病辛凉解表的桑菊饮、银翘散的制定。至此,结束了历史上寒温不分的错误,建立了辛温辛凉同时并存的局面,使外感病解表法走上正确的道路。在了解了解表的发展过程及发展脉络后,我们在临床上治疗外感病的时候,就能够更好地运用解表法,使之针对性更强。例如我将辛温解表分成两种,即风寒外感而以肺闭咳喘为主要表现的时候,采用麻黄类方加减治疗;如果风寒外束,表气郁闭,导致发热恶寒、身痛无汗时,则采用羌活、防风等药剂,即以荆防败毒散为主来辛温发汗解表。实践证明,辛温发汗解除表郁,羌防胜过麻桂;而散寒定喘,则以麻黄类方为胜。辛凉解表,取银翘散中荆芥穗、薄荷、金银花、连翘以辛凉清透,多数情况下,考虑到当今小儿,内热多盛,多需加黄芩、板蓝根或生石膏等以清肺胃之热。

又关于少阳膜原理论的发展,加深了对半表半里证的理解,改进与丰富了对半表半里证的治疗方法。半表半里涉及少阳和膜原。膜原理论早在《黄帝内经》就已经被提出:“其间日发者,由邪气内薄于五脏,横连膜原也。”这条记载,语言虽然简单,但是对于膜原的位置,它与脏腑的关系,以及它与疟疾发作的关系等方面,已经有清楚的描述。暗示膜原地处脏腑之外,显然又非在皮毛,是为半表半里;又疟疾之休与作,乃疟邪出入于膜原与脏腑之间。对于这样一条重要记载,长期没有引起关注。直到明代末年,吴又可才在《温疫论》提出邪伏膜原,并制定了著名的达原饮(草果、槟榔、知母、厚朴、黄芩、白芍、甘草),治疗湿热疫初期邪在膜原,创造性地将膜原理论运用于治疫的临床实际。但是吴又可当初只提出“邪伏膜原”未意识到此疫邪是属于湿热性质。因而在达原饮方中,加入了白芍、知母阴柔碍湿之品。待到后来清代温病学家,纠正了这一不足:薛生白在他的《湿热病篇》中,在涉及膜原证时,明确提出“湿热阻遏膜原”,并在他的方药中去掉了知母、芍药滋阴碍湿之品,加上燥湿芳化之品(柴胡、草果、槟榔、厚朴、藿香、 苍术、半夏、菖蒲、六一散),从而消除了碍湿之弊,又强化了化湿功能,使处方更为合理,更为有效。与此相仿,俞根初在《通俗伤寒论》中,制定了柴胡达原饮,也作了类似的调整(柴胡、草果、槟榔、枳壳、厚朴、黄芩、青皮、荷梗、桔梗、甘草)。

在了解了膜原以及对于膜原证及其治疗沿革以后,我对这一问题也在不断深化,制方与用药也在不断发生变化。最初,治疗此证,往往照搬吴又可的达原饮原方。疗效不很稳定;后来在学习清代温病学家关于膜原学说及实践的研究进展以后,我在这方面的处方用药,也有了质的变化。现在我认为:出现三焦膜原证,一般都有湿,制方用药在化湿同时,要避免阴柔碍湿之品,临床我常仿俞根初的柴胡达原饮化裁加减;但也不能死守一方而不加减变化。由于临床情况的复杂多变,随着伴随症状的不同,我又进行了灵活的加减变通。

但是,我从临床实际又发现,对于三焦膜原证,制方用药。-二般要避免加入阴柔碍湿之品,但也并非绝对,任何一条规则,都可能有例外的情况。湿热不解,长期流连,有的病例有可能出现湿热化燥伤阴的现象。我在临床就遇到过这样病例:膜原证长期不解,寒热如疟证仍持续,但舌苔已呈现花剥苔,即残留的腻苔与剥脱同时存在,在应用柴胡达原饮加甘寒滋阴之品后,病情得到控制

7.在成方的启发下制定新方  以上所述,主要是在古方成方的基础上加减变化,将古代的制方成就,应用于当今的临床实际中去。除此之外,在成方的启发下,也可根据实际情况,制定新方,即既有古方成方的影子,也有当今各临床家的经验特点。举例来说:我的一个治疗小儿虫积腹痛的经验方(藿香、枳壳、木香、白芍、黄芩、川黄连、延胡索、乌梅、川椒、小茴香、槟榔),既有《伤寒论》乌梅丸的影子,也有我日常用药伍的经验,形成一个新的方子。又例如我的治疗急性化脓性扁桃腺炎的验方——消蛾清解汤(蝉蛻6克,牛蒡子6克,桔梗6克,柴胡10克,生石膏20克,牛甘草6克,黄芩6克,知母6克,板蓝根20克,草河车20克,天花粉6克,连翘1 0枣,玄参15克,赤芍10克,僵蚕6克,。其中有银翘散和白虎汤的影子,但已经是一个基于临床实际的新的处方。我的一个治疗急性痢疾的止痢清导汤(藿香1 0克,木香6克,槟榔6克,白芍10克,?15克,秦皮6克)。其中虽有白头翁汤的影子,但是无论从结构还是从配伍看,已经是一个新方了。

从以上所述可知,古代的经方、名方、成方,也包括近代验方在内,是千百年以来,古人在长期的临床实践中的经验结晶,舔聚着历史的积淀,这是我国医学宝贵历史遗产中的重-要组成部分。我们可以从中获得无穷的启示,再加上结合实际的变通,就可成为攻克疾病的有力武器,其重要性可见一斑。(老中医讲谈录:周耀庭)

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