撰写 | 北京大学人民医院心内科 陈红 在全球范围内，高血压患病率居高不下，且呈持续增长。WHO的数据显示全球大于25岁的成人高血压患病率为40%左右。高血压相关的伤残损失健康生命年也明显增加，从1990年到2013年增加了113%，提示高血压相关的心血管疾病负担日趋沉重。高血压也是导致死亡的重要因素，每年高血压导致死亡的人口数达750万，占总死亡人数的12.8%。中国高血压的患病率为23.2%，如果以2017年ACC/AHA高血压指南（成年人高血压定义为血压≥130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）为标准，则中国高血压的患病率为46.4％。高血压相关的心血管疾病和死亡主要是缺血性心脏病和卒中（缺血性和出血性）。所以改善高血压患者的预后，除加强血压控制外，必须同时加强动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素，特别是血脂异常的管理。 联合降压降脂让高血压患者获益明显 高血压患者常合并多种心血管危险因素，其中高血压合并高脂血症是常见的一种临床表型。高血压和高脂血症均是ASCVD的危险因素，在高血压和高血脂的双重作用下，患者的ASCVD风险大大增加。研究提示，高血压合并高血脂、高血糖等危险因素后ASCVD风险增高可达20倍左右。最近南京的研究也支持上述结果，提示单纯高血压或血脂异常患者心肌梗死（myocardial infarction，MI）的患病率分别为1.75%和1.18%，而高血压合并血脂异常患者MI的患病率明显增高，为2.54%。对卒中的影响亦如此，单纯高血压、单纯高脂血症，以及高血压合并高脂血症的糖尿病患者卒中的患病率分别为5.26%、2.36%和5.93%。 联合降压降脂可以明显改善高血压患者的预后。ASCOT研究共入选19 257例高血压，采取2×2析因分析进行降压和降脂研究。其中降脂部分即ASCOTLLA研究包含10 305例患者，随机分为单纯降压和降压联合降脂2组，预计随访5年。在该研究开始3年左右时，和单纯降压组相比，联合降压降脂组主要终点（非致死性MI和致死性冠心病）的风险降低36%，卒中的风险降低27%，获益明显，故提前终止研究。HOPE-3研究也获得类似结果，联合降压降脂使一级预防人群心血管风险降低29%。最近发表的ASCOT Legacy研究是ASCOT研究结束后对其中8580例英国患者长达16年的追踪研究，结果显示尽管两组之间循环低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平相似，但和在ASCOT中未降脂的患者相比，当年接受他汀类药物治疗患者的心血管死亡率明显降低，降幅达15%（P=0.039），全因死亡率和冠心病死亡率也呈下降趋势，分别降低8%（P=0.091）和22%（P=0.088）。ASCOT Legacy研究提示联合降压降脂不仅可在降压治疗获益的基础上，进一步降低心血管事件风险，而且这种获益是长期的。目前各国具有ASCVD中高风险的高血压患者都应该接受降胆固醇治疗。 高血压患者降脂治疗的目标 高血压患者降压降脂治疗越早越好。Ference等发现先天拥有与较低血压相关的单核苷酸多态性的患者，SBP每降低10 mmHg，CVD风险降低近50%，而同等程度的SBP降低，在临床试验中仅能降低CVD风险20%左右。LDL-C亦如此，同等幅度的LDL-C降低，先天LDL-C较低的人群获益明显大于临床试验中的人群。最近通过对来自英国生物库的438 952例患者的遗传学研究发现，因遗传变异终身同时暴露于较低血压和LDL-C水平的患者获益明显大于仅暴露于较低血压或较低LDL-C水平的患者，获益程度与LDL-C和SBP的暴露程度及持续时间有关。WHO的资料显示血清胆固醇每降低10％，能使40岁和70岁男性心血管风险分别降低50％和20%。所以高血压中高危人群应该重视血脂，特别是LDL-C控制越早越好。 高血压患者降脂治疗LDL-C的目标值总体和非高血压患者相似，近年也呈现进一步降低的趋势（表1）。2020年在NEJM上发表的TST试验是一个旨在探索卒中二级预防中LDL-C靶目标的研究，随访3.5年后两组LDL-C分别为96 mg/dl和65 mg/dl，后者心血管风险（缺血性中风、MI、需紧急冠状动脉或颈动脉血运重建的症状或心源性死亡）进一步降低22%，首次证明LDL-C<70 mg/dl可降低缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的心血管风险。但过低的LDL-C是否会导致高血压患者脑出血风险增高仍有争议。赵冬教授等的研究认为血压控制欠佳是导致LDL-C<70 mg/dl时脑出血风险增加的重要原因。因此高血压患者在强调LDL-C达标的同时，一定要坚持血压达标。 表1 高血压患者降LDL-C治疗的目标值 
注：LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇 高血压患者降脂治疗的具体措施 高血压患者降脂治疗的具体措施包括生活方式和危险因素控制、药物治疗和其他措施。PURE研究是最近刚完成的前瞻性队列研究，入选五大洲21个国家的155 722例无心血管疾病的患者，随访约9.5年，发现70%心血管疾病的发生和死亡可归因于高血压、糖尿病、肥胖、运动、吸烟等可变的危险因素，研究者呼吁卫生政策应重视上述对心血管疾病发病和死亡影响较大的危险因素的防控。美国心脏协会提出了保持心脏健康的“简单生活7要素”（Life’s Simple 7），倡导科学饮食，保持健康的体重，坚持恰当的运动，戒烟，以及降低高胆固醇、高血压和高血糖。已经上市的主要降脂药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK 9抑制剂、贝特类、烟酸类、胆酸鳌合剂等，但如前述无论是ASCOT研究，还是HOPE-3研究均提示他汀类药物可以明显降低高血压患者的心血管风险，所以目前指南推荐高血压患者ASCVD防治首选他汀类药物。荟萃分析提示用他汀治疗5年使LDL-C达标，分别可使1/10的二级人群和1/20的一级人群获益，而新发糖尿病和脑出血风险仅分别为1%和1‰，具有卓越的效价比，安全性良好。 通过他汀类药物降低LDL-C对高血压患者ASCVD防治安全有效已获公认，但他汀类药物的使用率和LDL-C的达标率不尽如人意。最近中国疾病预防控制中心基于16万多中国人群研究了中国血脂异常的流行现状，发现中国人群的循环LDL-C水平呈逐渐增高趋势，血脂异常患病率较高，而LDL-C水平达标率低，特别是ASCVD高危和极高危患者的达标率仅25%和7%。 小结： 总之，尽早开始高血压患者综合全面的危险因素管理，特别是实现血压血脂双达标是改善高血 压患者预后的重要举措。 编辑：郑梦莹 排版：高 冀 《中华医学信息导报》2020年23期第21版
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