 2017年1月，浙江省杭州市某医院一检验科医生违规操作，致使5名患者感染HIV的事件曾引起全国广泛关注，造成了严重的恶劣社会影响。中国裁判文书网公布的相关刑事判决书显示，涉事检验科医生在操作过程中严重违反“一人一管一抛弃”的职业规定，致使5人感染HIV病毒(其中两人已怀孕)。杭州市上城区人民法院于2017年12月12日判决涉事医生犯医疗事故罪，判处有期徒刑2年6个月。5年过去了，我们再次为大家梳理这件事情的来龙去脉，以达到警醒后人，前事不忘后事之师的目的。  据浙江省卫计委2017年2月9日通报，当年1月26日下午，该委接到杭州市某医院报告，该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，杭州市某医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。 事发后，有关部门已对杭州市某医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。直接责任人以涉嫌医疗事故罪由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。 案号为(2017)浙0102刑初428号的判决文书显示，经审理查明：涉事医生赵某系杭州市某医院检验科主管技师。该院为降低妇女流产概率提供“封闭抗体治疗”服务，赵某负责操作项目中淋巴细胞的分离、培养、收集和提纯。2016年12月30日上午，赵某在杭州市某医院“封闭抗体治疗”服务项目培养室独自收集、提纯培养后的整批共34份男性淋巴细胞时，未认真做操作前的检查、准备工作，在操作开始后发现备用的一次性吸管不够的情况下，抱着侥幸心理，严重违反相关法规制度关于“一人一管一抛弃”的规定，重复使用同一根吸管交叉吸取、搅拌、提取上述培养后的淋巴细胞，致使该批次淋巴细胞被交叉污染。随后，赵某将受污染的淋巴细胞交由护理部医护人员，对该34名男性的配偶实施皮内注射。2017年1月24日，接受该批次“封闭抗体治疗”的一名女性向杭州市某医院反映，称其丈夫在被抽取血样前因个人原因已感染HIV病毒。赵某得知此情况后自知问题严重，即将其违规操作可能致该批次接受皮内注射的其他女性面临交叉感染HIV病毒危险的情况向医院领导作了汇报。经紧急排查，至2017年2月，先后确认5名参加该批次皮内注射的女性感染了HIV病毒，其中两人已怀孕。同年2月8日下午，被告人赵某到杭州市公安局上城区分局湖滨派出所投案。杭州市上城区人民法院经审理，考虑到赵某系过失犯罪，并无主观故意且有自首认罪情节，于2017年12月12日一审判处被告人赵某犯医疗事故罪，判处有期徒刑2年6个月。 复盘这起令人心痛的案件不难发现，其起因仅仅是因为“侥幸”二字。赵某如果在操作发现一次性吸头不够的时候，能够停止实验操作，自己离台取材或向同事求助，完全可以避免这样一起悲剧。有的人可能认为，这起案件中，医院院长、书记、检验科主任、医务部主任和院感科科长一并受罚，似乎略嫌冤枉，因为这看似仅仅是涉事医生的“一念之差”，与领导们似乎扯不上什么关系。但是，任何“一念之差”背后往往都有深层次的缘由。这家医院平时贯彻规章制度不严，对于员工责任心教育不够，才是酿成大祸的根本原因。因此，该院院领导和检验科主任等人一并被处理，实属理所应当。 我国检验医学界的前辈、以对室内质控规则的精深研究而誉满学界的冯仁丰教授的口头禅就是“做好检验先要做一个好人”。此言初听确实逆耳，谁愿意承认自己“不是好人？”但有道是忠言逆耳利于行，如果赵某能够将这句话牢记于心，焉能导致如此惨痛的后果?医务工作者的责任与操守，不止停留于制度上和工作汇报中，而是时时刻刻贯穿于日复一日的朝乾夕惕、如履薄冰的小心谨慎中。 这件事情过去整整5年了，但带来的伤痛仍未平复。涉事医生应该早已刑满释放，不知他还能否重操旧业？那5位被感染的女性（包括两位孕妇）目前状况如何？5年来，经过一场新冠疫情的大考，不论是整个社会环境还是医务工作者的精神风貌都有了翻天覆地的变化，我们相信，类似的悲剧永远不会再发生。  |
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