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李某，女，55岁，退休职员。1999年5月15日初诊。诉腰背痛2年余。无明显诱因，自觉晨僵现象明显，四肢沉重，乏力，腰背酸痛，时轻时重，近1个月症状加重。50岁绝经。服过大量钙片等，无明显效果。诊查：轻度驼背，活动轻度受限，脊柱广泛压痛，直腿抬高试验阴性。X线片示：脊柱（胸腰段）后凸变形，各椎体呈鱼尾状改变，骨质疏松。脉沉弦，舌质淡，苔薄白。 诊断：（肾虚髓减，脾弱精衰，骨失充养型）骨痿（西医称为骨质疏松症）。 治法：补肾、益脾、壮骨。 处方：自拟补肾壮骨羊藿汤。 药用淫羊藿25g，肉苁蓉20g，鹿角霜15g，熟地黄15g，鹿衔草15g，骨碎补15g，全当归15g，生黄芪20g，生牡蛎50g，川杜仲15g，鸡血藤15g，广陈皮15g，制黄精15g，炒白术15g。每天1剂，水煎服。 8月29日复诊：服上药2周，症状逐渐减轻，唯睡眠欠佳。拟前方加夜交藤25g，生龙齿25g，嘱再服2周。 9月13日三诊：晨僵、腰酸背痛明显减轻。步履较前轻松、有力，睡眠好转。嘱仍按前方继续治疗月余，后服健骨宝胶囊而收功。  骨质疏松多表现为疼痛。常见腰背和腰骶部的疼痛，以中间脊柱为主，长骨部位也是高发区。骨质疏松非常严重的时候，大约有1/3的病人会逐渐出现畸形，如驼背，关节、肌肉出现萎缩，关节变形等等。骨折好发的部位为腰椎、胸椎、髋关节、尺骨桡骨等。还有的患者表现为心肺和消化系统的异常，如有些病人会表现为憋气、胸闷，甚至会有心功能不全等等。骨质疏松多见于老年人或绝经后的妇女，是腰背痛较常见的原因之一。 国外文献报道，凡年龄大于50~60岁的男性和大于40～50岁的女性，都有不同程度的骨质疏松症状。国内郭世绂(1983)报道100例，年龄多在50～70岁之间，男女之比约为1：2。因此，本病又有增龄性骨质疏松、老年性骨质疏松等称谓。 中医对本病的认识虽无系统的论述，但从其临床表现及骨结构改变上看，当属“骨痿”“腰背痛”等范畴。《素问·痿论》云“肾气热，则腰脊不举。骨枯髓减，发为骨痿”。腰脊不举，就是腰部不能挺直过伸，此与骨质疏松症主要特征“圆背”畸形以及腰背不能挺直是一致的。 由此可见本病的真正病因是肾虚等内在因素为根本，风寒湿邪以及小外伤的侵袭、积累等外因也与发病有关。本病日久势必影响后天之脾胃，运化失职，营养补给不充，有气血虚衰等表现。故其治当在补肾益精的同时，兼理脾胃以求全功。 本病例是一位绝经后妇女，属肾脾俱虚之候，故治以自拟方补肾壮骨羊藿汤。药用淫羊藿入肝肾经，补命门，兴肾阳，益精气，以坚筋骨。淫羊藿性温热，归肝、肾经，可用于改善阳痿、腰膝酸软、小便淋漓不尽等。淫羊藿还可保护心血管，可降低血压，预防心肌缺血。淫羊藿还可预防贫血，可以促进血小板的聚集，促进造血功能，从而起到预防贫血的作用。本方以淫羊藿为君药，主要是取其主治腰膝酸软无力，肢麻，痹痛。 臣以肉苁蓉、鹿角霜之入肾充髓、补精，养血益阳。肉苁蓉具有抗衰老、抗氧化，改善缺氧症状、抗寒、抗疲劳的作用。服用肉苁蓉能够延缓机体衰老，增加机体的活力；它还能促进排便，预防便秘；肝功能受损的人服用肉苁蓉，可以保肝护肝，还有降血压的作用；肉苁蓉强筋健骨之力益著，配熟地黄滋肾阴健骨。 鹿角霜是鹿角熬制鹿角胶后剩余的骨渣，味咸、涩，性温，归肝、肾两经，功效是温肾助阳、收敛止血，主治脾肾阳虚，白带过多，遗尿，尿频，崩漏下血，疮疡不敛等病证。可以配伍肉苁蓉、附子、巴戟天、蜀椒，治疗肾阳气不足。治疗诸虚百损，羸弱不堪者，可以用鹿角霜配伍薄荷末和鳗鱼，捣烂之后做成丸子调服，每次服15g，每日3次。 骨碎补、鹿衔草入肾，补骨镇痛；当归补血；黄芪、牡蛎、杜仲益气敛精。盖有形之血，赖无形之气而生；鸡血藤活血补血，通经活络，止痛；黄精、白术、陈皮益气补精，健脾和胃，且可拮抗本方滋补药滋腻之弊，皆为佐使药。 以上诸药相伍，有补命门、壮肾阳、滋阴血、填精髓、通经络、健脾胃、坚筋骨之功效。 本方药临床应用30多年，疗效可靠。但在辨证、审因、论治的基础上，加减变通甚为重要。 该复方经动物实验结果表明，能够明显减轻肾虚模型动物性器官和肾上腺重量减轻程度，并有增加动物的自主活动，抑制体重下降的作用。 实骨方 组成 熟地200g，鹿茸50g，龟甲200g，杜仲100g，何首乌200g，茯苓200g，炙黄芪200g，汉三七100g，鲜水蛭50g，砂仁150g。 功效 补益肝肾，强筋骨，健脾胃，行气活血。 主治 各种骨质疏松症、骨折筋伤，属肝肾不足者。 用法 上药提取制成胶囊，每粒0.5g。每次4粒，日3次口服，1个月为1个疗程，休2周再服。 方解 何首乌、熟地、杜仲补益肝肾；鹿茸善补督脉，统人一身之阳，龟板善补任脉，统人一身之阴，使之阴平阳秘；茯苓、砂仁健脾和胃，补人之后天之本；炙黄芪、三七行气；水蛭活血。诸药合用，共奏补益肝肾，强筋骨，健脾胃，行气活血之功。 加减 腿无力者，加牛膝；有出血倾向者，可去水蛭。 点评 中医古典医籍尚无骨质疏松一词，仅有骨痿一说，纵观此方，先补益先天之本肝肾，“肝主筋”“肾主骨”肝肾二脏隆盛，筋骨坚实。又补后天之本脾胃，脾胃健康，所摄取充沛，何愁人体不健壮。二者有相得益彰的作用。本方活血作用较强，孕妇忌服。 验案 李某某，女，68岁。腰背疼痛多年，严重时不能翻身，走路时扶拐，背曲肩随，经骨密度测定诊为骨质疏松症。口服实骨方1个月，明显好转，走路有力，腰背痛明显减轻，经口服3个月药，全身症状基本消失而停药。 由于多种因素造成全身骨含量减少、骨密度下降、骨组织的显微结构发生改变的一种病症，称为骨质疏松症。 目前本病分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症占本病的90%，它包括绝经后和老年性骨质疏松症、特发性成人骨质疏松和幼年骨质疏松；继发性骨质疏松症是由各种疾病和各种药物所引起的。 本病一般属中医学“腰痛”、“痹证”、“骨痛”、“骨痿”、“骨痹”等范畴。 石印玉诊治经验 一、补益肝肾是中医治疗骨质疏松症的首要方法 石老认为，骨质疏松症就松而言是“痿”，若以痛而言属“痹”，其根本为本痿标痹。 补益肝肾等中药可以达到维持或轻度增加骨重效果，与除双磷酸盐以外的大部分西药疗效相近，在改善全身症状方面的效果比西药为优。 石老常用补肾填精方药治疗骨质疏松症，如用淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂补肾阳益精血；何首乌、石斛补肝肾之阴；牡蛎归肝肾之经。 考虑到骨质疏松症的治疗疗程较长，石老认为在中医各种治疗方法与药物剂型中，胶囊服法较为方便，如可以用密骨胶囊或仙灵骨葆胶囊治疗。 密骨胶囊是石老常用的制剂，由何首乌、淫羊藿、骨碎补等7味中药组成，具有补肾益精、强筋壮骨之功；仙灵骨葆是常用成药，由淫羊藿、续断、补骨脂、地黄、丹参、知母等药物组成。 二、健脾与适度锻炼对骨质疏松症有明显的治疗效果 传统中医理论中有补肾不若补脾之说，盖补肾药较多滋腻之品，如用之不当，则难以长期服用；而补脾药多益于胃纳摄食，适宜长期服用。 故石老用山药、陈皮等制成的健脾方咀嚼片，临床上对骨质疏松症的治疗效果与密骨胶囊等药物相近。 石老认为，在药物治疗骨质疏松症的同时，也应辅以适当的锻炼。临证时常鼓励患者增加活动量，认为通过适度的锻炼来促进气机流通，有利于经脉濡养功能的改善。适度运动如太极拳等有预防骨质疏松症发生的作用。 三、正确处理骨质疏松症“痛”与“松”的关系 石老告诫，骨质疏松症在治疗上要把握“痛”与“松”的关系，患者因“痛”而来，若医者仅从“松”而治，则效果多难理想。 骨质疏松症也被称为没有痛苦的疾病，只是在生活中发现某些老人有些驼背或身高变矮。 近来骨质疏松症引起广泛关注，但大多由骨密度检查与筛选而得骨质疏松的结果，就其症状而言多为轻微腰背痛，仔细追问则有一些不甚严重的肾虚相关症状。 若患者因疼痛而就诊，经检查认为属骨质疏松症者，一般肾虚为其次而瘀阻为其主，因此治疗宜先用活血清热药。 同时石老认为，骨质疏松症的疗效标准应基于临床症状改善，而非骨量变化，先当用辨证锁定汤剂荡其症，后用补益肝肾健脾诸法缓图根本。 张文泰诊治经验 一、病因病机 ①肝肾乃壮筋骨之本：肾之阴、阳充足与否，肝藏血与疏泄之职是否正常，与骨之强壮一脉相关，是筋骨强壮的根本所在。 ②脾胃为养筋骨之源：脾胃能通过双重途径影响筋骨，是筋骨的营养之源。 ③劳逸、寒湿、血瘀等为外因：在临床中不难发现，本病大多以本虚为主，即肝肾、脾胃之虚，但是又有不同程度的标实夹杂，即劳逸、寒湿、血瘀等，甚者可因标实而致本虚。 肝肾、脾胃虚弱之后，更易受劳逸、寒湿、血瘀等因素侵袭，而这些因素侵袭之后，又可致肝肾、脾胃益虚，使病情日趋重矣。 二、辨证分型 ①肾虚之证：腰膝疼痛，四肢倦怠乏力，伸屈不利，发脱齿摇。 偏阴虚者可见潮热盗汗，五心烦热，咽干额红，形体消瘦，舌红少津，脉细数； 偏阳虚者可见腰、髋、膝关节等处冷痛，面色白或黧黑，溲频清长，大便溏泻，舌淡胖苔白，脉沉细无力； 阴阳两虚者可见腰膝酸软，足跟痛，面色少华灰滞，舌质淡，舌体胖或有齿痕，脉沉无力。 ②肝郁气滞：腰胁胀痛，身倦乏力，性急易怒，失眠多梦，筋脉板滞，麻木，活动不利，舌淡苔白，脉弦。 ③肝肾阴虚：腰背疼痛或驼背，腰膝酸软，肢体麻木，筋脉拘急，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，失眠健忘，目干畏光，视物不清，舌红少苔，脉弦细数。 ④脾胃虚弱：腰脊酸软疼痛，活动时加重，神疲体倦，四肢乏力，食少纳呆，腹胀便溏，少气懒言，面白少华，舌淡苔白，脉细无力。 三、治则治法 在临床实践中发现，对本病的治疗应从全面而清晰的病因病机入手，注重整体观念、辨证论治。 从本病病因病机不难发现，肝肾乃壮筋骨之本，是强壮筋骨的先天原动力，直接影响着筋骨，所以肝肾异常是导致本病的核心，其他致病因素最终亦可通过影响肝肾而导致本病。 脾胃为养筋骨之源，是骨骼生长、发育的后天发动机，对筋骨的影响举足轻重。 而劳逸、寒湿、血瘀等外因又可夹杂其中，相互影响、转化，综合致病。 针对于此，应以滋补肝肾为主，以壮筋骨、健运脾胃为辅，以养筋骨，辨证地消除各种外因，综合治疗。本病治疗应标本兼治，有补有泻。 四、方药运用 张教授经实践总结组成了独具特色的治疗本病的基本方：鹿茸、龟板、狗脊、人参、补骨脂、菟丝子、茯苓、三七、当归、水蛭、砂仁、鸡血藤。 在基本方基础上，可随证加减。 肾阴不足者，可酌加生地、枸杞子、女贞子等；肾阳衰微者，可酌加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿等； 阴阳两虚者，可酌加黄精、山药、制附子等；肝郁气滞者，可酌加柴胡、郁金、乳香、没药等； 肝肾阴虚者，可酌加山茱萸、川断等；脾胃虚弱者，可酌加白术、薏苡仁、山药等。 庄洪诊治经验 一、瘀与骨质疏松症的关系 庄教授从中医学整体观分析，认为骨质疏松症的发生为机体衰老或感受外邪，导致气血失和不运，血脉滞涩，经脉痹阻而罹病。 气血对骨骼的滋养是骨骼维持正常形态和功能的关键，而一旦瘀血阻滞，脉络不通，骨失气血滋养，必发为“骨痿”。 可见血瘀是骨质疏松症的重要环节，与骨质疏松症的发生密切相关。 二、从瘀论治，贯穿始终 庄教授认为，骨质疏松症是一种慢性骨疾病，病程较长，久病必瘀，血瘀为骨质疏松症发生发展的必然阶段及重要环节，强调骨质疏松症血脉瘀阻的病机特点，其证与气血功能紊乱和失调有关。认为从瘀论治骨质疏松症应贯彻始终。 临证多以叶天士久病入络和张锡纯活血化瘀理论为准绳，着重以活血化瘀、通络止痛为法。 常用当归、丹参、郁金、川芎作为基础活血化瘀药，偏于气滞者加用白芍，偏于血瘀者加用赤芍。 三、从瘀论治，善调气机 庄教授善于利用气与血的协同关系，提倡化瘀必先调气，气行则血流自畅，通过疏畅气机，达到活血化瘀目的。 临证注重温肾壮阳气以化瘀，善用附子以温阳壮气，用黄芪益元气，使气血畅通。 激素性骨质疏松多属阳虚血瘀，临床用药重用黄芪、附子，辅以制川乌。 庄教授强调绝经后骨质疏松症应注意肝气郁滞的病机特点，治疗应重视肝的疏泄功能对调节血液运行和气机升降的影响。 临证化瘀常配合疏肝利湿法，旨在使气机通达，血行流畅，以利肢体功能恢复。 临床常用香附、川芎、丹参等行气活血药与郁金、柴胡等疏肝药合用，还常将柴胡与桔梗、牛膝、枳壳巧为配伍，调畅气机，行气活血。 庄教授临证化瘀多健脾胃，常用苍术配升麻，苍术气香而性燥，质重而味厚，泄浊降胃气，配升麻质轻而味薄，升发脾气，临床用治骨质疏松症所致的胸背痛，颇多效验。 刘庆思诊治经验 一、病因病机 刘老经过多年的临床研究认为，骨质疏松症尤其是原发性骨质疏松症是老年人的常见病、多发病，因衰老所造成。 中医学对衰老有比较深刻的认识，其中肾虚、脾虚、血瘀与衰老相关说是主要学说，故因衰老而发生的骨质疏松症的病因病机主要是肾虚、脾虚与血瘀。 老年人脏器俱虚，尤以肾虚为主，兼有脾虚、血瘀。先后天之精均藏于肾，先天不足或后天失养易导致肾虚。脾虚时，气血生化乏源，最终导致肾虚。肾虚、脾虚易导致血瘀。 肾主骨，骨赖气血以滋养，肾虚、脾虚、血瘀时，气血生化乏源，骨失所养，脆性增加，发生骨质疏松。 现代研究证实老年人多脏器虚衰，气血周流不畅，伴有不同程度的血瘀，故刘老首创“多虚多瘀”为骨质疏松症的主要病机。 治疗时当兼顾“虚”与“瘀”，刘老认为，肾虚、脾虚是基础，血瘀是脾肾亏虚的产物；血瘀与肾虚、脾虚相互影响。 二、辨证论治 刘老治疗骨质疏松症有三种观点：整体观、平衡观、辨证观。 治疗骨质疏松症，不能单从补肾壮骨入手，而应结合骨质疏松症“多虚多瘀”的病机特点，做到辨证论治，纠正失调的阴阳，达到新的平衡，从而起到防治骨质疏松症的作用。 认为常见的证型有四种：肾阳虚型、脾肾两虚型、肾阴虚型、血瘀型。并认为复合型较多，单一证型较少。 根据对骨质疏松症病因病机特点的认识，治疗骨质疏松症应以“补虚化瘀”为治则，即除调补脾肾外，活血化瘀也是重要治法。 刘老从中医对骨痿的认识并结合现代衰老学说的研究成果，首次提出“补肾壮骨，健脾益气，活血通络”为骨质疏松症的治疗原则，经过十多年的艰苦工作，研制出偏补肾阳的中药骨康口服液。 其中补骨脂、骨碎补、淫羊藿、何首乌、熟地黄补肾壮骨，填精益髓；黄芪、大枣益气健脾；当归、丹参活血通络止痛。 刘老认为，临证中骨质疏松症肾阳虚型较肾阴虚型多见，故用药以温补肾阳的药物为主，兼顾肾阴不足。 若阳虚寒湿盛，酌配吴茱萸、干姜、附子等温阳祛寒湿之品，但应严格根据病情及其变化发展而调整用药剂量，切不可重施温阳之品以耗劫真阴； 若阳虚而兼水肿症状明显者，配以茯苓、泽泻、木香、佛手、香橼等以行气利水而消肿； 若兼肝郁诸证明显者，伍以川楝子、香附、薄荷、柴胡、白芍等疏肝柔肝以解郁。 |
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