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国医大师应用30余年的治骨质疏松方

2022-01-24  国粹古中医

李某,女,55岁,退休职员。1999年5月15日初诊。诉腰背痛2年余。无明显诱因,自觉晨僵现象明显,四肢沉重,乏力,腰背酸痛,时轻时重,近1个月症状加重。50岁绝经。服过大量钙片等,无明显效果。诊查:轻度驼背,活动轻度受限,脊柱广泛压痛,直腿抬高试验阴性。X线片示:脊柱(胸腰段)后凸变形,各椎体呈鱼尾状改变,骨质疏松。脉沉弦,舌质淡,苔薄白。

诊断:(肾虚髓减,脾弱精衰,骨失充养型)骨痿(西医称为骨质疏松症)。

治法:补肾、益脾、壮骨。

处方:自拟补肾壮骨羊藿汤。

药用淫羊藿25g,肉苁蓉20g,鹿角霜15g,熟地黄15g,鹿衔草15g,骨碎补15g,全当归15g,生黄芪20g,生牡蛎50g,川杜仲15g,鸡血藤15g,广陈皮15g,制黄精15g,炒白术15g。每天1剂,水煎服。

8月29日复诊:服上药2周,症状逐渐减轻,唯睡眠欠佳。拟前方加夜交藤25g,生龙齿25g,嘱再服2周。

9月13日三诊:晨僵、腰酸背痛明显减轻。步履较前轻松、有力,睡眠好转。嘱仍按前方继续治疗月余,后服健骨宝胶囊而收功。

文章图片1

骨质疏松多表现为疼痛。常见腰背和腰骶部的疼痛,以中间脊柱为主,长骨部位也是高发区。骨质疏松非常严重的时候,大约有1/3的病人会逐渐出现畸形,如驼背,关节、肌肉出现萎缩,关节变形等等。骨折好发的部位为腰椎、胸椎、髋关节、尺骨桡骨等。还有的患者表现为心肺和消化系统的异常,如有些病人会表现为憋气、胸闷,甚至会有心功能不全等等。骨质疏松多见于老年人或绝经后的妇女,是腰背痛较常见的原因之一。

国外文献报道,凡年龄大于50~60岁的男性和大于40~50岁的女性,都有不同程度的骨质疏松症状。国内郭世绂(1983)报道100例,年龄多在50~70岁之间,男女之比约为1:2。因此,本病又有增龄性骨质疏松、老年性骨质疏松等称谓。

中医对本病的认识虽无系统的论述,但从其临床表现及骨结构改变上看,当属“骨痿”“腰背痛”等范畴。《素问·痿论》云“肾气热,则腰脊不举。骨枯髓减,发为骨痿”。腰脊不举,就是腰部不能挺直过伸,此与骨质疏松症主要特征“圆背”畸形以及腰背不能挺直是一致的。

由此可见本病的真正病因是肾虚等内在因素为根本,风寒湿邪以及小外伤的侵袭、积累等外因也与发病有关。本病日久势必影响后天之脾胃,运化失职,营养补给不充,有气血虚衰等表现。故其治当在补肾益精的同时,兼理脾胃以求全功。

本病例是一位绝经后妇女,属肾脾俱虚之候,故治以自拟方补肾壮骨羊藿汤。药用淫羊藿入肝肾经,补命门,兴肾阳,益精气,以坚筋骨。淫羊藿性温热,归肝、肾经,可用于改善阳痿、腰膝酸软、小便淋漓不尽等。淫羊藿还可保护心血管,可降低血压,预防心肌缺血。淫羊藿还可预防贫血,可以促进血小板的聚集,促进造血功能,从而起到预防贫血的作用。本方以淫羊藿为君药,主要是取其主治腰膝酸软无力,肢麻,痹痛。

臣以肉苁蓉、鹿角霜之入肾充髓、补精,养血益阳。肉苁蓉具有抗衰老、抗氧化,改善缺氧症状、抗寒、抗疲劳的作用。服用肉苁蓉能够延缓机体衰老,增加机体的活力;它还能促进排便,预防便秘;肝功能受损的人服用肉苁蓉,可以保肝护肝,还有降血压的作用;肉苁蓉强筋健骨之力益著,配熟地黄滋肾阴健骨。

鹿角霜是鹿角熬制鹿角胶后剩余的骨渣,味咸、涩,性温,归肝、肾两经,功效是温肾助阳、收敛止血,主治脾肾阳虚,白带过多,遗尿,尿频,崩漏下血,疮疡不敛等病证。可以配伍肉苁蓉、附子、巴戟天、蜀椒,治疗肾阳气不足。治疗诸虚百损,羸弱不堪者,可以用鹿角霜配伍薄荷末和鳗鱼,捣烂之后做成丸子调服,每次服15g,每日3次。

骨碎补、鹿衔草入肾,补骨镇痛;当归补血;黄芪、牡蛎、杜仲益气敛精。盖有形之血,赖无形之气而生;鸡血藤活血补血,通经活络,止痛;黄精、白术、陈皮益气补精,健脾和胃,且可拮抗本方滋补药滋腻之弊,皆为佐使药。

以上诸药相伍,有补命门、壮肾阳、滋阴血、填精髓、通经络、健脾胃、坚筋骨之功效。

本方药临床应用30多年,疗效可靠。但在辨证、审因、论治的基础上,加减变通甚为重要。

该复方经动物实验结果表明,能够明显减轻肾虚模型动物性器官和肾上腺重量减轻程度,并有增加动物的自主活动,抑制体重下降的作用。

实骨方

组成

熟地200g,鹿茸50g,龟甲200g,杜仲100g,何首乌200g,茯苓200g,炙黄芪200g,汉三七100g,鲜水蛭50g,砂仁150g。

功效

补益肝肾,强筋骨,健脾胃,行气活血。

主治

各种骨质疏松症、骨折筋伤,属肝肾不足者。

用法

上药提取制成胶囊,每粒0.5g。每次4粒,日3次口服,1个月为1个疗程,休2周再服。

方解

何首乌、熟地、杜仲补益肝肾;鹿茸善补督脉,统人一身之阳,龟板善补任脉,统人一身之阴,使之阴平阳秘;茯苓、砂仁健脾和胃,补人之后天之本;炙黄芪、三七行气;水蛭活血。诸药合用,共奏补益肝肾,强筋骨,健脾胃,行气活血之功。

加减

腿无力者,加牛膝;有出血倾向者,可去水蛭。

点评

中医古典医籍尚无骨质疏松一词,仅有骨痿一说,纵观此方,先补益先天之本肝肾,“肝主筋”“肾主骨”肝肾二脏隆盛,筋骨坚实。又补后天之本脾胃,脾胃健康,所摄取充沛,何愁人体不健壮。二者有相得益彰的作用。本方活血作用较强,孕妇忌服。

验案

李某某,女,68岁。腰背疼痛多年,严重时不能翻身,走路时扶拐,背曲肩随,经骨密度测定诊为骨质疏松症。口服实骨方1个月,明显好转,走路有力,腰背痛明显减轻,经口服3个月药,全身症状基本消失而停药。

由于多种因素造成全身骨含量减少、骨密度下降、骨组织的显微结构发生改变的一种病症,称为骨质疏松症。

目前本病分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症占本病的90%,它包括绝经后和老年性骨质疏松症、特发性成人骨质疏松和幼年骨质疏松;继发性骨质疏松症是由各种疾病和各种药物所引起的。

本病一般属中医学“腰痛”、“痹证”、“骨痛”、“骨痿”、“骨痹”等范畴。

石印玉诊治经验

一、补益肝肾是中医治疗骨质疏松症的首要方法

石老认为,骨质疏松症就松而言是“痿”,若以痛而言属“痹”,其根本为本痿标痹。

补益肝肾等中药可以达到维持或轻度增加骨重效果,与除双磷酸盐以外的大部分西药疗效相近,在改善全身症状方面的效果比西药为优。

石老常用补肾填精方药治疗骨质疏松症,如用淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂补肾阳益精血;何首乌、石斛补肝肾之阴;牡蛎归肝肾之经。

考虑到骨质疏松症的治疗疗程较长,石老认为在中医各种治疗方法与药物剂型中,胶囊服法较为方便,如可以用密骨胶囊或仙灵骨葆胶囊治疗。

密骨胶囊是石老常用的制剂,由何首乌、淫羊藿、骨碎补等7味中药组成,具有补肾益精、强筋壮骨之功;仙灵骨葆是常用成药,由淫羊藿、续断、补骨脂、地黄、丹参、知母等药物组成。

二、健脾与适度锻炼对骨质疏松症有明显的治疗效果

传统中医理论中有补肾不若补脾之说,盖补肾药较多滋腻之品,如用之不当,则难以长期服用;而补脾药多益于胃纳摄食,适宜长期服用。

故石老用山药、陈皮等制成的健脾方咀嚼片,临床上对骨质疏松症的治疗效果与密骨胶囊等药物相近。

石老认为,在药物治疗骨质疏松症的同时,也应辅以适当的锻炼。临证时常鼓励患者增加活动量,认为通过适度的锻炼来促进气机流通,有利于经脉濡养功能的改善。适度运动如太极拳等有预防骨质疏松症发生的作用。

三、正确处理骨质疏松症“痛”与“松”的关系

石老告诫,骨质疏松症在治疗上要把握“痛”与“松”的关系,患者因“痛”而来,若医者仅从“松”而治,则效果多难理想。

骨质疏松症也被称为没有痛苦的疾病,只是在生活中发现某些老人有些驼背或身高变矮。

近来骨质疏松症引起广泛关注,但大多由骨密度检查与筛选而得骨质疏松的结果,就其症状而言多为轻微腰背痛,仔细追问则有一些不甚严重的肾虚相关症状。

若患者因疼痛而就诊,经检查认为属骨质疏松症者,一般肾虚为其次而瘀阻为其主,因此治疗宜先用活血清热药。

同时石老认为,骨质疏松症的疗效标准应基于临床症状改善,而非骨量变化,先当用辨证锁定汤剂荡其症,后用补益肝肾健脾诸法缓图根本。

张文泰诊治经验

一、病因病机

①肝肾乃壮筋骨之本:肾之阴、阳充足与否,肝藏血与疏泄之职是否正常,与骨之强壮一脉相关,是筋骨强壮的根本所在。

②脾胃为养筋骨之源:脾胃能通过双重途径影响筋骨,是筋骨的营养之源。

③劳逸、寒湿、血瘀等为外因:在临床中不难发现,本病大多以本虚为主,即肝肾、脾胃之虚,但是又有不同程度的标实夹杂,即劳逸、寒湿、血瘀等,甚者可因标实而致本虚。

肝肾、脾胃虚弱之后,更易受劳逸、寒湿、血瘀等因素侵袭,而这些因素侵袭之后,又可致肝肾、脾胃益虚,使病情日趋重矣。

二、辨证分型

①肾虚之证:腰膝疼痛,四肢倦怠乏力,伸屈不利,发脱齿摇。

偏阴虚者可见潮热盗汗,五心烦热,咽干额红,形体消瘦,舌红少津,脉细数;

偏阳虚者可见腰、髋、膝关节等处冷痛,面色白或黧黑,溲频清长,大便溏泻,舌淡胖苔白,脉沉细无力;

阴阳两虚者可见腰膝酸软,足跟痛,面色少华灰滞,舌质淡,舌体胖或有齿痕,脉沉无力。

②肝郁气滞:腰胁胀痛,身倦乏力,性急易怒,失眠多梦,筋脉板滞,麻木,活动不利,舌淡苔白,脉弦。

③肝肾阴虚:腰背疼痛或驼背,腰膝酸软,肢体麻木,筋脉拘急,头晕耳鸣,五心烦热,口干咽燥,失眠健忘,目干畏光,视物不清,舌红少苔,脉弦细数。

④脾胃虚弱:腰脊酸软疼痛,活动时加重,神疲体倦,四肢乏力,食少纳呆,腹胀便溏,少气懒言,面白少华,舌淡苔白,脉细无力。

三、治则治法

在临床实践中发现,对本病的治疗应从全面而清晰的病因病机入手,注重整体观念、辨证论治。

从本病病因病机不难发现,肝肾乃壮筋骨之本,是强壮筋骨的先天原动力,直接影响着筋骨,所以肝肾异常是导致本病的核心,其他致病因素最终亦可通过影响肝肾而导致本病。

脾胃为养筋骨之源,是骨骼生长、发育的后天发动机,对筋骨的影响举足轻重。

而劳逸、寒湿、血瘀等外因又可夹杂其中,相互影响、转化,综合致病。

针对于此,应以滋补肝肾为主,以壮筋骨、健运脾胃为辅,以养筋骨,辨证地消除各种外因,综合治疗。本病治疗应标本兼治,有补有泻。

四、方药运用

张教授经实践总结组成了独具特色的治疗本病的基本方:鹿茸、龟板、狗脊、人参、补骨脂、菟丝子、茯苓、三七、当归、水蛭、砂仁、鸡血藤。

在基本方基础上,可随证加减。

肾阴不足者,可酌加生地、枸杞子、女贞子等;肾阳衰微者,可酌加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿等;

阴阳两虚者,可酌加黄精、山药、制附子等;肝郁气滞者,可酌加柴胡、郁金、乳香、没药等;

肝肾阴虚者,可酌加山茱萸、川断等;脾胃虚弱者,可酌加白术、薏苡仁、山药等。

庄洪诊治经验

一、瘀与骨质疏松症的关系

庄教授从中医学整体观分析,认为骨质疏松症的发生为机体衰老或感受外邪,导致气血失和不运,血脉滞涩,经脉痹阻而罹病。

气血对骨骼的滋养是骨骼维持正常形态和功能的关键,而一旦瘀血阻滞,脉络不通,骨失气血滋养,必发为“骨痿”。

可见血瘀是骨质疏松症的重要环节,与骨质疏松症的发生密切相关。

二、从瘀论治,贯穿始终

庄教授认为,骨质疏松症是一种慢性骨疾病,病程较长,久病必瘀,血瘀为骨质疏松症发生发展的必然阶段及重要环节,强调骨质疏松症血脉瘀阻的病机特点,其证与气血功能紊乱和失调有关。认为从瘀论治骨质疏松症应贯彻始终。

临证多以叶天士久病入络和张锡纯活血化瘀理论为准绳,着重以活血化瘀、通络止痛为法。

常用当归、丹参、郁金、川芎作为基础活血化瘀药,偏于气滞者加用白芍,偏于血瘀者加用赤芍。

三、从瘀论治,善调气机

庄教授善于利用气与血的协同关系,提倡化瘀必先调气,气行则血流自畅,通过疏畅气机,达到活血化瘀目的。

临证注重温肾壮阳气以化瘀,善用附子以温阳壮气,用黄芪益元气,使气血畅通。

激素性骨质疏松多属阳虚血瘀,临床用药重用黄芪、附子,辅以制川乌。

庄教授强调绝经后骨质疏松症应注意肝气郁滞的病机特点,治疗应重视肝的疏泄功能对调节血液运行和气机升降的影响。

临证化瘀常配合疏肝利湿法,旨在使气机通达,血行流畅,以利肢体功能恢复。

临床常用香附、川芎、丹参等行气活血药与郁金、柴胡等疏肝药合用,还常将柴胡与桔梗、牛膝、枳壳巧为配伍,调畅气机,行气活血。

庄教授临证化瘀多健脾胃,常用苍术配升麻,苍术气香而性燥,质重而味厚,泄浊降胃气,配升麻质轻而味薄,升发脾气,临床用治骨质疏松症所致的胸背痛,颇多效验。 

刘庆思诊治经验

一、病因病机

刘老经过多年的临床研究认为,骨质疏松症尤其是原发性骨质疏松症是老年人的常见病、多发病,因衰老所造成。

中医学对衰老有比较深刻的认识,其中肾虚、脾虚、血瘀与衰老相关说是主要学说,故因衰老而发生的骨质疏松症的病因病机主要是肾虚、脾虚与血瘀。

老年人脏器俱虚,尤以肾虚为主,兼有脾虚、血瘀。先后天之精均藏于肾,先天不足或后天失养易导致肾虚。脾虚时,气血生化乏源,最终导致肾虚。肾虚、脾虚易导致血瘀。

肾主骨,骨赖气血以滋养,肾虚、脾虚、血瘀时,气血生化乏源,骨失所养,脆性增加,发生骨质疏松。

现代研究证实老年人多脏器虚衰,气血周流不畅,伴有不同程度的血瘀,故刘老首创“多虚多瘀”为骨质疏松症的主要病机。

治疗时当兼顾“虚”与“瘀”,刘老认为,肾虚、脾虚是基础,血瘀是脾肾亏虚的产物;血瘀与肾虚、脾虚相互影响。

二、辨证论治

刘老治疗骨质疏松症有三种观点:整体观、平衡观、辨证观。

治疗骨质疏松症,不能单从补肾壮骨入手,而应结合骨质疏松症“多虚多瘀”的病机特点,做到辨证论治,纠正失调的阴阳,达到新的平衡,从而起到防治骨质疏松症的作用。

认为常见的证型有四种:肾阳虚型、脾肾两虚型、肾阴虚型、血瘀型。并认为复合型较多,单一证型较少。

根据对骨质疏松症病因病机特点的认识,治疗骨质疏松症应以“补虚化瘀”为治则,即除调补脾肾外,活血化瘀也是重要治法。

刘老从中医对骨痿的认识并结合现代衰老学说的研究成果,首次提出“补肾壮骨,健脾益气,活血通络”为骨质疏松症的治疗原则,经过十多年的艰苦工作,研制出偏补肾阳的中药骨康口服液。

其中补骨脂、骨碎补、淫羊藿、何首乌、熟地黄补肾壮骨,填精益髓;黄芪、大枣益气健脾;当归、丹参活血通络止痛。

刘老认为,临证中骨质疏松症肾阳虚型较肾阴虚型多见,故用药以温补肾阳的药物为主,兼顾肾阴不足。

若阳虚寒湿盛,酌配吴茱萸、干姜、附子等温阳祛寒湿之品,但应严格根据病情及其变化发展而调整用药剂量,切不可重施温阳之品以耗劫真阴;

若阳虚而兼水肿症状明显者,配以茯苓、泽泻、木香、佛手、香橼等以行气利水而消肿;

若兼肝郁诸证明显者,伍以川楝子、香附、薄荷、柴胡、白芍等疏肝柔肝以解郁。

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