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经络辨证系列之四:足太阴与足阳明经辨证

 好吃的青苹果 2022-01-25

提要:经络辨证不仅是针灸科大夫应该掌握的辨证方法,而且 也是我们内、外、妇、儿科医生应该掌握的中医基础知识,所异者仅治疗的手段不同罢了,彼循经取穴,以针治病;我们是循经辨证,按照循经定位(病位)结合药物归经选药组方而矣。熟练地掌握好经络辨证与药物归经,对于提高临床疗效是十分有帮助的。

一、足太阴脾经与足阳明胃经概述

(一)足太阴脾经

1.足太阴脾经循行路线(图12-1 )

足太阴脾经:从大趾末端开始(隐白),沿大趾内侧赤白肉际(大都), 经核骨(第一骨跖骨小头后,太白、公孙),上向内踝前边(商丘),上小腿内侧,沿胫骨后(三阴交、漏谷),交出足厥阴肝经之前(地机、阴陵泉), 上膝股内侧前边(血海、期门),进入腹部(冲门、府舍、腹结、大横;会中极、关元),属于脾,络于胃(腹哀;会下腕、日月、期门),通过膈肌, 夹食管旁(食窦、天溪、胸乡、周荣;络大包;会中府),连舌根,散布舌下。

它的支脉:从胃部分出,上过膈肌,流注心中,接手少阴心经。

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2.足太阴脾经主病

(1)足太阴脾经病候

本经有了异常变动就表现为下列的病症:舌根部发强,食则呕吐,胃腕痛,腹胀,好嗳气,大便或矢气后就感到轻松,全身感到沉重无力。

本经所属腧穴能主治有关“脾”方面所发生的病症:舌根部痛,身体不能活动,吃不下,心胸烦闷,心窝下急痛,大便溏,腹有痞块,泄利, 或小便不通,黄疸,不能安睡,勉强站立,大腿和小腿内侧肿、厥冷,足大趾不能运用。

(2) 足太阴络脉病候

其病症:气厥逆就挥霍缭乱,上吐下泻。实证,见腹部绞痛;

虚证,见腹部胀气。 

(3) 足太阴经筋病候

其病症:可出现足大趾支撑不适,牵引内踝作痛,转筋,膝内辅骨痛,股内侧牵引髀部作痛,阴器部有扭转疼痛,并可向上引脐及两胁作痛,且能牵引胸膺和脊内疼痛。

(二)足阳明胃经

1.足阳明胃经循行路线(图12-2)

足阳明胃经:从鼻旁开始(会迎香),交会鼻根中,旁边会足太阳经(会睛明),向下沿鼻外侧(承泣、四白),进入上齿槽中(巨髎),回出来夹口旁(地仓)环绕口唇(会人中),向下交会于颏唇沟(会承浆);退回来沿下颌出面动脉部(大迎),再沿下颌角(颊车),上耳前(下关),经额弓上(会上关、悬厘、颔厌),沿发际(头维),至额颅中部(会神庭)。 

它的支脉:从大迎前向下,经颈动脉部(人迎),沿喉咙(水突、气舍,一说会大椎)进入缺盆(锁骨上窝部),通过膈肌, 属于胃(会上脘、中脘),络于脾。

外行的主干:从锁骨上窝(缺盆)向下,经乳中(气户、库房、屋翳、膺窗、乳中、乳根),向下夹脐两旁(不容、承满、梁门、关门、太乙、滑肉门、天枢、外陵、大巨、水道、归来),进入气街(腹股沟动脉部气冲穴)。
它的支脉:从胃口向下,沿腹里,至腹股沟动脉部与前者会合。——由此下行经髋关节前(髀关),到股四头肌隆起处(伏兔、阴市、梁丘),下向膝髌中(犊鼻),沿胫骨外侧(足三里、上巨虚、条口、下巨虚),下 行足背(解溪、冲阳),进入中趾内侧趾缝(陷谷、内庭),出次趾末端(厉兑)。
它的支脉:从膝下三寸处(足三里)分岀(丰隆),向下进入中趾外侧 趾缝,出中趾末端。
另一支脉:从足背部(冲阳)分出,进大趾趾缝,出大趾末端,接足太阴脾经。

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2.足阳明胃经主病
(1) 足阳明胃经病候

本经有了异常变动就表现为下列的病症:簌簌颤抖发冷,喜欢伸腰, 屡屡呵欠,颜面黯黑。病发时,就厌恶别人和火光,听到木器声音就惕惕惊慌,心要跳动,独自关闭房门,遮塞窗户而睡。严重的则可能登高而歌, 弃衣服就走。胸膈部响,腹部胀满。还可发为小腿部的气血阻逆,如厥冷、 麻木、酸痛等症。
本经所属腧穴能主治有关“血”方面所发生的病症:躁狂,疟病、温热病,自汗出,鼻塞流涕或出血,口歪,唇生疮疹,颈部肿,喉咙痛,大腹水肿,膝关节肿痛;沿着胸前、乳部、气街(气冲穴部)、腹股沟部、大腿前、小腿外侧、足背上均痛,足中趾不能运用。
凡属于气盛有余的症状,则身体前面都发热,有余的症状表现在胃部, 则消化强而容易饥饿,小便颜色黄。属于气虚不足的症状,则身体前面发冷、寒战,胃部寒冷则感到胀满。
(2) 足阳明絡脉病候
其病症:气厥逆,就会患喉部肿痛,突然音哑。

实证,发生癫病,狂 病;

虚证,见足胫部弛缓无力,肌肉萎缩。
(3) 足阳明经筋病候
其病症:可出现足中趾及胫部支撑不适,拘紧疼痛,足部活动感觉到僵硬不舒,股前拘紧疼痛,髀前部肿,疝气,腹部筋肉拘紧,向上牵制到缺盆和颊部,突然发生口角歪斜,如有寒邪则掣引眼睑不能闭合;如有热邪则筋松弛使眼脸不能睁开。颊筋有寒使筋脉紧急,牵引颊部致口角移动; 有热时则筋肉松弛收缩无力,所以口歪。


二、足太阴脾经与足阳明胃经辨证病案评析


在临床教学中,我喜欢以一些实际的病例来启发学生的临床辨证思维, 个人认为这样的教学与理论结合起来,可以避免理论和临床相脱节,学生们不会对中医的理论感到枯燥。但我发现学生们对涉及到辨经用药方面却十分陌生。其实,经络辨证不仅是针灸科大夫应该掌握的辨证方法,而且 也是我们内、外、妇、儿科医生应该掌握的中医基础知识,所异者仅治疗的手段不同罢了,彼循经取穴,以针治病;我们是循经辨证,按照循经定位(病位)结合药物归经选药组方而矣。熟练地掌握好经络辨证与药物归经,对于提高临床疗效是十分有帮助的。


(一)牙痛用白虎汤机理何在
有一次我举了一个牙龈红肿疼痛的病例。这个病例是个牙髓炎的患者, 几年前患过同样的病,牙科医生为了减轻牙痛,在牙上打孔以减压,没想打折了一颗牙。近期又患此病,不敢找牙科医生看了,打了1周的消炎针,牙依旧痛得受不了,只好找中医看,当时我就给他用了白虎汤加细辛一味,
1剂就痛消。我在课堂上问学生用方之理,几乎没有一个学生能说得很明白。其实,这是一个非常简单的问题,如果我们能明白阳明经走向的话。
为了使大家能够更明白,先一起来看看焦树徳老教授的一则病例治疗经过。


董某,男,22岁,工人。1年多来牙龈时常出血,每次发病都需要经口腔科处理,才能缓解。因此,已经一年半未能上班工作。本次发病后, 虽经口腔科医生处理,但仍出血不止。住院后,又拔除左上门齿2个,将其出血处的血管进行结扎、缝合。但术后仍出血不止,影响饮食,经大量止血药物注射、口服等,均不能止血。会诊症见:左上门齿处及牙龈出血,血色鲜红,满口牙龈肿胀,心跳,右头部有随心跳而上冲跳动的感觉,口渴能饮、大便秘结。舌质红舌苔老黄。脉数,左手弦滑有力,右手弦细,略滑。
生石膏45g (先煎),生大黄6g,知母9g,黄苓12g,生地黄24g,玄参30g,麦冬9g,白茅根30g,大小蓟各15g,生藕节30g。水煎服,4剂。
服药后,当天夜里,出血明显减少,可以安睡。次日大便通畅,头已不晕,血已止。
二诊时,在上方中又加生赭石30克,旋覆花9克,白及9克,又服6 剂,即痊愈出院。以后又服药18剂,正常上班工作。此后多次追访,齿衄从未发生。
【阎小萍.深研辨证论治的焦树德.见:邱德文,沙凤桐主编.中国名老中医药专家学术经验集(第二卷).贵阳:责州科学技术出版社,1995: 25】


本例是如何进行辨证的呢?这是个典型的按照经络辨证进行定位(病位)的治疗案例。《灵枢·经脉篇》载:“大肠手阳明之脉……其支者,从缺盆上颈、贯颊、入下齿中,还出挟口,交人中,左之右,右之左,上挟鼻孔。”“足阳明胃经之脉……起于鼻之交頞中,旁纳太阳之脉,下循鼻外…… 入上齿中。”可见阳明经的经脉入齿中,齿龈属阳明经(手阳明大肠、足阳明胃)。患者年轻体壮,脉弦滑有力,知是实证,口渴能饮,牙龈出血,舌苔色黄、脉数,知为胃经实热;大便秘结,舌苔老黄,脉滑数有力,是大肠热结之象;牙龈出血色鲜红,结合左手脉大,弦数有力,知是血热妄行; 心跳、上冲及后头跳动感,是热炽化火,血随气升,气随血上而致。综观脉症,诊为阳明经(胃和大肠)火热炽盛,血热妄行而致之齿衄病。经过这样一分析,我们就能明确其治疗法则当然以清泻阳明、凉血止血为主。
本例根据治法要求,釆用白虎汤合增液承气汤加减,方中以生石膏清阳明经气分邪热,生大黄泻阳明经血分结热为主药。配知母、黄苓入肺胃二经而助主药清泻阳明火热之力为辅药。再据治法中有“凉血”的要求, 故又选入生地黄、玄参入肾壮水,凉血降火。考虑到已病了10余天,岀血又多,大便秘结,舌红,既有手阳明大肠结热的一面,又有出血、病久、 伤津的一面,故再加麦冬入肺胃二经凉血生津(合生地黄、玄参、生大黄, 为増液承气汤的主要成分)共为佐药。同时据“急则治其标”的原则,加白茅根、大小蓟、生藕节入胃经以凉血止血为使药。生藕节兼有化瘀的作用,使血止而不生瘀。药与病机相符,故取效甚捷。
通过对焦老这一牙龈出血病例辨治经过的学习,我想大家就不难理解为什么牙痛采用白虎汤能取效,这里我就不需要加以解释说明了。对于牙痛红肿热痛的病例来说,在临床上使用淸胃散加细辛常常可以取得非常满意的效果。当然,如果有便秘,常需加用生大黄通腑泻热。接下来看看我是如何诊治一个老年磨牙症的病案的。


赵某,男性,60岁。就诊的时候说近2个月来,一睡着了就磨牙,看了好几次医生没什么效果,就来找中医。当时视其舌质红,苔黄膩,诊其脉滑,断为阳明经脉有热,热邪动风,为什么?上下牙都为阳明经所系。 于是,问诊便从阳明经入手,问其大便干结否,其否认,又问平时有什么 其他的不适,病者说:“平时鼻头喜欢生疮,只要大便几天不解,就准定生疮。”又问,平时用什么药治疗。说牛黄解毒丸,只要一用这药鼻疮准好, 大便就通畅。再问如何保持大便通畅,其说一直服用该药。其实,这病人本有便秘一症,只不过为药物所盖耳。
归纳其症:磨牙,鼻头易生疮,便结(三症均在阳明胃经),舌质红, 苔黄腻,脉滑。病机属阳明郁热,当清阳明胃火。
生石膏60g,知母10g,怀山药15g (无粳米),生甘草10g,全蝎3g (研末呑),钩藤25g。
5剂而病失。

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(二)通腑何以能醒神
临床上对于一些神昏的病人,我们常釆取通腑泻浊的办法,可以促进苏醒,这种治疗对中风的病人使用尤多。西医研究认为,说通腑的治疗药物可以清除氧自由基、减轻脑水肿、改善脑部的血液循环,那是西医的说法,学中医的应该从中医的理论去理解。还是先看一个病例。


某女,30岁,发热1周不解,傍晚神志昏糊,头痛项强,呕吐,时有抽搐,谵语,大便秘结4日未解,小便黄赤,舌干红,脉滑数。医予以增液承气汤,大便解而神清、抽搐停止。


为什么神昏、头痛、呕吐、抽搐等症状通过泻下的方法就能缓解呢? 可能有人会说,这病人是阳明燥结,通腑可泻浊,浊邪就不上攻了,当然神就自淸了。那我问,神昏病在脑,泻腑通便治在下(阳明胃腑和大肠), 脑在上,而胃与大肠在腹,相差甚远,通便和醒神之间怎么联系起来?总得要给人一个满意的说法才行,我想很多人可能答不上来,会说这是古人的经验总结,被证明有效的治法。这是典型的“知其然不知其所以然”。
其实中医通腑泻浊的理论基础就是经络,先让我们来复习一下有关足阳明胃经的经络循行,便可真正地理解这种治法的内涵所在。
《灵枢·动输篇》说:“胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽走空窍, 循目系,入络脑”;《灵枢·寒热病篇》记载:“足阳明有挟鼻入于面者,名曰悬颅,属口,对入,系目本”。《灵枢·经别篇》载:“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心,上循咽,出于口,上頞䪼,还系目系,合于阳明也”。可以明确,足阳明胃经“系目本”“循目系,入络脑”。目系是什么?眼球后的经脉。网络也,小脉为络。气有经络则行,无经脉则散,入络脑者,即足阳明胃脉之小脉网络于脑。不仅如此,足阳明之正,还“上通于心”。心主神明,脑为元神之府。六腑以通为用,腑中浊气本应以下行为顺,如果阳明腑气不通,浊气必然不能下行,浊气没有出路,就会妄行,沿经脉逆行向上,扰心,上冲于脑,“其悍气上冲头”,脑为淸空,不能为浊邪所害,害则势必出现神昏。通腑之法,可使浊邪得以下行,不再上逆,心不为浊邪所扰,脑之清空自能明朗,神自当醒。如此,我们便能得到一个合理的解释了。
由此我们可以举一反三的理解,为什么中风神昏的病人可以采用镇肝息风、开窍醒神的方法取得好的疗效,平肝潜阳的药物也是通过经络发挥作用的,“足厥阴肝经……入络脑”。为什么老年痴呆,患者神志欠清,可以通过补督益肾的方法使患者的病情大为改善,其实都是与经络的循行路线分不开的。


(三)胸痹治胃,其理何在


李某,女,53岁,汉族,山东临沂人,2004年11月就诊。左乳内下方疼痛时作3个月余,胸闷气短,偶而心悸,伴胃腕胀满,嗳气,口干苦, 双手有晨僵感(20年),二便如常,舌质淡暗、边有齿印、苔薄黄腻,脉沉滑。心电图示:心肌劳损,心律不齐,血压:150/100mmHg,血糖偏高。辨证:胸阳不振,胃失和降。治以宽胸助阳、和胃调中。处方:
全瓜蒌30g,焦槟榔12g,炒枳实12g,紫苏梗12g,干姜6g,炙甘草5g,檀香9g,高良姜10g,制香附10g,旋覆花(包)10g,青风藤30g,成灵仙15g,生薏苡仁30g。
【陆明.焦树德先生临床经验及运用.新疆中医药,2006, 24 ( 4): 54】


中医辨证,应从整体角度岀发看问题,注意脏腑间的相互关系。《素问·平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里,贯膈入肺,出左乳下,其动应衣,脉宗气也。”“足阳明之正……属胃,散之脾,上通于心”,这就是心病治胃的理论依据。该病案胃胸同治,兼顾陈疾,方中甘草干姜汤治胸中冷饮;瓜蒌宽胸降气;薤白辛温滑利,助心阳,利心脉,阳气一振,宗气 充足,呼吸心动节律复常(先生言“该快该慢,都恰到好处”)。紫苏梗、 厚朴、香附、槟榔、旋覆花、高良姜、檀香等,运脾气、和胃气、降痰气,杜绝痰浊生成之源;青风藤、威灵仙、生薏苡仁祛风利湿、散寒化痰、利 关节兼治晨僵痼疾。


(四)前额结肿——清胃热以获功


丁某,男,4岁,1986年7月22日就诊。前额疖肿反复发作2年。前额生疖4个,如花生仁大,红肿,无破溃流脓。2年来屡服中药清热解毒剂及使用西药抗生素无效。伴纳呆腹胀,口渴引饮,溲黄,便结。舌质红,苔薄黄,脉弦滑。证属足阳明胃经积热,循经上攻,经脉郁滞,疖肿形成。 治宜清宣胃经之热,佐以消食化滞。方用清胃散加减:
川黄连3g,当归6g,升麻4g,陈皮3g,牡丹皮6g,神曲6g,山楂9g,鸡内金5g,生石膏(先煎)10g。
进药3剂,前额疖肿消失,饮食大增,口不渴,腹软而告愈。随访10 个月,未见复发。
【罗杰敏.经络辨证论治举隅.广西中医药,1987, 10( 5 ): 15】


原按:《灵枢·经脉篇》曰:“胃足阳明之脉,起于鼻……上耳前,过客主人,循发际,至额颅。”小儿饮食不节,食滞肠胃,郁而化火,故口渴引饮,溺黄,便结,舌质红,苔薄黄,脉弦滑。脾与胃以膜相连,胃热及脾,故纳呆、腹胀。前额乃足阳明胃经循行之处,胃热循经上扰,脉络阻滞,腐血损肌而成疖肿。投以清宣胃热、消食化滞之剂,证治得当,竟获速效。

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(五) 踝部肿痛——守胃经以袪湿


吴某,男,57岁,1986年12月21日就诊,右足踝关节肿胀热痛反复发作近3年,屡服西药“炎痛喜康片”等抗风湿药及作局部封闭疗法,均罔效。3日来,右足不能行,内踝肿痛,以解溪、内庭两穴部位为甚。舌黯红,苔黄厚膩,脉弦数。证属足阳明胃经湿热下注。治以清热利湿。方用清胃散加减:
升麻10g,生石膏(先煎)45g,当归身6g,牡丹皮10g,金银花15g,生地黄15g,蒲公英20g,川牛膝15g,木瓜15g,薏苡仁12g。
连服3剂后,步履如常。
【罗杰敏.经络辨证论治举隅.广西中医药,1987, 10( 5 ): 15】


原按:《灵枢·经脉篇》云:“胃足阳明之脉……其支者,起于胃口……下循胫外廉,下足,入中趾间。”解溪、内庭为胃经之穴,足踝为胃经所过。患者多年嗜食醇酒肥甘,近数天更是一日两餐醇酒。肥甘厚味,酿湿生热,湿热内聚,随经下注关节、穴道,而致足跗热痛,并以解溪、内庭二穴按痛显著,投以清胃散清解胃热,佐以川牛膝、木瓜、意苞仁清热利湿,正本清源,则邪去正安。


(六) 巳时崩漏案
按于午流注规律,巳时(9-11时)为气血流注脾经之时,此时发病或病情加重,尤当注意脾经病变。


苗某,女,20,学生。1988年2月6日初诊。月经来潮持续20余日不净,尤以上午10时左右经量多,伴腰疼四肢乏力,气短懒言。1986年9 月曾患功能性子宫出血,严重时血色素4g,曾在某医院住院月余,血止出院,回家后困劳累旧病复发并多处求治,曾服中药数10剂后血止。1988 年4月初来月经后,至今未止,且量多色淡,因主诉每日上午10时左右经量更多,改为辨时论治。诊见面色淡白,舌淡无苔,脉缓弱无力。辨证:上午10时为巳时,正当脾经值令,脉证合参属牌虚不能统摄,肾虚不能固本,治宜益气健牌固肾,佐以固摄止血。方用归脾汤加减:

黄芪、党参、白术、补骨脂各20g,山药、仙鹤草、阿胶、茯苓各15g, 龙眼肉、艾叶各10g,甘草6g,大枣10g。
服4刑后血止。服归脾丸半个月以收后效。3年后追访未再复发。
【郭世英.依时辨证治崩漏三例.陕西中医函授,1997 ( 2 ): 42】

原案分析已很清晰,不再赘言。

本文选自毛以林《步入中医之门·被淡忘的经络辨证》

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