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金华的某A，今年已经77岁了，前些天在其他医院检查发现肺部占位，通过熟人找到我看了片子，是右上叶巨大占位，非常典型的肺癌。但老伯已经这么大年纪，而且手术的话要行肺叶切除，我的意思是先转到我们医院，心功能、肺功能等情况再评估下，如果无法手术，则穿刺活检以明确类型后保守治疗；如果预计身体情况能耐受手术，则要争取手术治疗。我们先来看他的肺部病灶情况： 增强CT见右上叶巨大占位，长径近6厘米。其内血管不规则散在（砖色箭头），边缘凹凸不平（紫色箭头），病灶密度不均，强化不等。 上图示腔静脉旁以主动脉弓下淋巴结小，不同典型的转移性肿大淋巴结（绿色箭头） 隆突下淋巴结也不大个（绿色箭头） 肺窗见病灶实性，边缘有少许磨玻璃样或阻塞性改变（黄色箭头），毛刺征明显（砖红色箭头），周边有血管征（桔色箭头） 影像印象：这样的占位性病灶，是典型的肺癌。而且纵隔与肺门未见明显转移性肿大淋巴结。病灶来讲能手术，主要是远处有没有转移以及身体能否耐受手术。我们来看看他其他方面的检查情况（相关彩超检查肝脏、肾上腺等处无转移灶）： 动态心电图有明显异常，阵发性房颤、频发房性与室性早搏，部分成二三联律，我们请了心内科会诊，意见如下： 考虑心血管风险中高危！ 头与胸部CT的外院结论，有腔隙性脑梗塞灶以及老年性脑改变 肿瘤筛查指标正常 也就是说远处转移不明显，心脏有一些问题，手术风险较大。再来看肺功能情况： 肺功能情况很不理想，显示中重度混合性通气功能障碍以及最大通气量重度下降。这样的肺功能，又已经77岁高龄，还有心脏问题，还能手术吗？敢为其手术吗？在目前的医疗环境下，大多数外科医生可能都会明哲保身，不去碰这种病人。但我想，在充分沟通的基础上，如何实现患者利益最大化、治疗效果更优，是医患双方需要共同努力解决关注的问题。我们仔细询问了他平时的活动情况，日常活动或平路上行走胸闷气闭并不明显，日常生活都能自理。测了血气分析，结果如下： 氧分压与氧饱和度是正常范围的。 我们讨论的意见是：患者考虑肺癌，未见明显远处转移，肺功能指标欠佳，但通气功能差与肿瘤在有一定关系，平时活动耐力尚可，血气分析正常结果。从肺功能角度看，切除被这么大肿瘤占据的右上叶，可能影响不如小结节那种切除一叶影响大，因为此上叶本身已经深受肿瘤影响。如果家属与患方均能充分 理解可考虑争取手术。如果不手术，做穿刺，确定恶性后，放疗？化疗？免疫治疗？还是靶向治疗？抑或中药治疗？鉴于肿瘤这么大，却没有明显淋巴结转移或远处转移，以鳞癌的可能性大于腺癌，更不太可能是小细胞癌。而鳞癌相对不容易远处转移，手术效果比较好。因为可能不能耐受，放弃手术后长期获益的机会，觉得并不划算。而若真肺功能不能维持，则可考虑呼吸机辅助几天以过渡。至于心律失常，因为平时没有胸骨后疼痛或心绞痛史，存在严重冠心病的概率相对较小，由于心律不齐，冠脉CT检查未能成功，如果进一步检查，可再行冠脉造影。但经过与患方的沟通，他们也不想再行造影。并决定接受手术治疗。 我们经过术前准备后，为其进行了胸腔镜下右上叶切除及淋巴结清扫术，手术在镜下完成，但肿瘤取出时遇到了难题，肿块太大，后来适当延长切口才得以取出。下面是标本：
术后病理示：
结果是中分化鳞癌，淋巴结阴性，切缘阴性。今天已经术后第8天，患者恢复良好，予以出院休养。我想：医生与患者是对付疾病的统一战线，如果责任与担子都丢给医方，医生势必前怕狼后怕虎；患方的充分理解与信任，医生才能尽全力谋求更好的治疗效果，真正获益的也是病人。当然医生的经验与担当也是这样一步一步积累与树立起来的。医患互信并共同努力才是和诣良好的医疗环境该有的样子！ |
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