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髋关节结核的诊断与治疗  什么是髋关节结核？ 髋关节结核是结核分枝杆菌感染髋关节导致的疾病，多见于儿童和青壮年。患者常表现为髋关节疼痛、食欲减退、盗汗、发热等一系列症状，继而可能出现髋关节的脓肿和肌肉萎缩，造成髋关节畸形和运动障碍。  为什么会患上髋关节结核？ 患者感染结核分枝杆菌后，最开始通常表现为肺结核。肺部的结核杆菌可以通过血液循环到达骨和关节部位，并且可潜伏数年。当患者出现过度疲劳、免疫力低下时，潜伏在髋关节处的结核杆菌可重新活跃，导致髋关节处的骨质破坏和关节畸形，出现髋关节疼痛等相应症状。  会出现哪些症状？ 全身症状 患者一般会出现食欲减退、体重减轻、情绪暴躁、盗汗、发热、乏力等全身症状。 局部症状 疼痛：起病初期患者多有髋关节的疼痛。由于髋关节和膝关节由同一神经支配，故患儿常自述出现膝关节处的疼痛。 跛行：随病情进展，髋关节的疼痛加剧，患者常出现跛行。 关节肿胀、脓肿：病变可在髋关节处形成脓肿，患侧腹股沟、大腿根等部位可以观察到肿胀。随病情进展病变部位脓肿增大，可侵入臀部、骨盆，造成臀部和盆腔内脓肿。同时，脓肿可穿透皮肤，脓液流出，形成脓腔与外界相连的窦道。 肌肉萎缩：可造成股四头肌以及臀部肌肉的萎缩。 活动受限：患侧髋关节可出现屈曲伸直、外展内收、旋内旋外的活动障碍。 关节畸形：随病情进展，髋关节处纤维组织增生，患者可出现髋关节强直，以及肌肉萎缩和关节强直导致的双下肢不等长。  如何诊断髋关节结核？ 诊断依据 医生根据患者的结核感染病史、髋关节疼痛等临床表现，结合体格检查、影像学、实验室和病理学检查进行诊断。主要诊断依据包括以下几点： 1.患者出现食欲减退、盗汗、发热、乏力等全身症状，髋关节出现疼痛、跛行、关节肿胀、脓肿破溃、肌肉萎缩、关节活动受限等症状。 2.医生通过查体发现髋关节处肿胀和畸形，通过触诊和特殊体格检查发现患者髋关节活动障碍。 3.实验室检查发现结核分枝杆菌，或抗酸染色阳性。 4.影像学检查发现病灶周围骨质破坏、关节周围骨质疏松、渐进性关节间隙变窄等表现，又称为Phemister三联征（结核性关节炎的X线特殊表现）。 5.病理学检查发现特征性的结核性肉芽肿等特有表现。 实验室检查 实验室检查包括常有以下特点：1.血常规淋巴细胞比例升高，血红蛋白降低；2.血沉和CRP成倍增高；3.结核菌素试验，其反应性越强，结核可能性越大，但不能肯定疾病的存在，高度怀疑结核时，需要针对性加查血清结核抗体、酶联免疫斑点试验法（ELISPOT）。 细菌学检查：抽取髋关节处的脓液进行涂片，若在镜下找到抗酸杆菌或结核杆菌，则可以确定为结核杆菌感染。 病理检查：从病变处取得相应组织在显微镜下观察，可以看到典型的结核性肉芽肿结构，即可确诊有结核分枝杆菌的感染。 影像学检查 X线检查：X线检查可发现患侧部位的病变情况，如是否出现骨质疏松、骨皮质变薄、关节间隙变小、关节滑膜和关节囊肿胀等情况。 CT检查：与X线检查相比，CT检查更为清晰，可以清楚显示病变一侧积液量的多少，以及是否有骨和软组织的损害。  MRI检查：对于早期不易发现的微小病变，可以选用MRI检查。  超声检查：可以探知脓肿的具体位置和深度，并可以辅助穿刺来获取病变组织。 特殊检查 关节镜检查：可以探知髋关节处的具体病变，同时镜下切取病变组织，创伤较小，有助于辅助诊断。 鉴别诊断 本病和化脓性关节炎、类风湿关节炎、Legg-Perthes病及暂时性滑膜炎有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。 化脓性关节炎：化脓性关节炎通常起病较急，患者常表现为高热、寒战，下肢外展和外旋障碍。通过穿刺和抽取关节腔中的脓液进行细菌培养可与髋关节结核进行鉴别。 类风湿关节炎：类风湿关节炎是一种病变累及滑膜的自身免疫性疾病，常出现身体多个关节的疼痛和僵硬，部分患者的病变累及髋关节，X线表现与髋关节结核相似，也可出现关节囊的肿胀和关节间隙变窄。医生根据患者的临床表现、病史、以及类风湿因子呈阳性等与髋关节结核进行鉴别。 Legg-Perthes病：本病多见于3-9岁的儿童，且男性患者多见，患者多表现为患侧髋关节活动受限，但患儿全身一般状态良好，没有血沉加快以及体温升高的症状，X线检查可见股骨头致密、关节间隙增宽。医生可根据患者的临床表现、影像学检查等与髋关节结核进行鉴别。 暂时性滑膜炎：患者多为8岁以下儿童，常出现髋关节和膝部疼痛，但患者通常没有发热、食欲不振、盗汗等全身症状，且经过治疗后即可痊愈。医生根据患者的病史、临床表现、与髋关节结核进行鉴别。 如何治疗髋关节结核？ 该病治疗以抗结核治疗和手术治疗为主。如果病变仅累及滑膜，可在抗结核药物治疗的基础上进行观察，若病情仍未好转，则选择手术；对于病变累及骨关节和全关节的患者，除应用抗结核药物外，应尽快进行病灶清除术，避免病情进一步恶化。 药物治疗 药物治疗包括链霉素（S）、异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），强化期通常四联药物使用，可选择HRZS或者HRES，但是结核药物对肝肾有较常见的毒副作用，因此用药期间需要监测肝肾功能。 手术治疗 是否需要进行手术治疗，应根据发病部位、病变程度以及临床症状来决定。 单纯滑膜结核：先选择药物治疗，若1-3月后病情仍未好转甚至加重，应行滑膜切除术，并在术后固定3周。 单纯骨关节结核：由于病变会破坏骨组织，因此应尽快进行病灶清除术，避免发展成为全关节结核。 全关节结核：为挽救髋关节的功能，早期患者应尽早进行病灶清除术，而对于关节已严重畸形的晚期患者，除清除病灶外，还可根据情况选择髋关节融合术、全髋关节置换术等来恢复髋关节处的功能。 |
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