不久前，中国医师协会风湿免疫科医师分会2021年年会在线上召开。会上，中国医科大学附属第一医院杨娉婷教授为大家解读了《2020中国系统性红斑狼疮（SLE）诊疗指南》。我们来一起学习下！杨娉婷教授介绍，我国的上一版SLE诊疗指南为2010年颁布，至今已有11年，亟需更新；中国SLE研究协作组（CSTAR）注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同，且国际SLE诊疗指南未纳入中国研究，不符合我国的诊疗实践。因此，我国指南于2020年进行更新。指南推荐采用2012年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（EULAR/ACR）制订的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断（1B）。- 初诊和随访的SLE患者疾病活动度评估：SLE疾病活动指数（SLEDAI-2K）评分+临床医师的综合判断（PGA）评估（2C）；
- 基于SLEDAI-2K将疾病活动分为轻度活动（≤6）、中度活动（7~12）和重度活动（>12）（2D）。
SLE评估方法：SLEDAI-2K/BILAG+PGA - SLEDAI-2K为0~105，大不列颠群岛狼疮评估组指数（BILAG）的每条目分为A、B、C、D、E5个类别；
- SRI-4是目前大部分治疗SLE药物的临床试验常用的主要终点；
- BILAG：无新A类器官评分，或2个新B类器官评分+；
- SELENA-SLEDAI：评分与基线相比减少≥4分+；
SDI评分表（表3）评估了12个器官系统，典型评分≤12，最高评分47，与预后密切相关。SDI也是唯一国际公认且已得到验证的SLE器官损害评估标准。治疗原则包括：早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后（1C）。SLE治疗的短期目标为控制疾病活动、改善临床症状（1C），达到临床缓解或可能达到的疾病最低活动度。治疗长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致器官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者生活质量（1C）。关于疾病缓解，目前还没有一个公认的定义。国际工作组提出了几种可能的缓解定义（表4）：临床缓解定义包括临床SLE疾病活动指数=0，PGA＜0.5，不适用皮质类固醇激素和免疫抑制剂，未达到血清学阴性。- 标准1：SLEDAI-2K≤4，主要器官系统（肾脏、中枢神经系统、心肺系统、血管炎、溶血性贫血和发热）无SLEDAI疾病活动，无肠胃系统疾病活动；
- 标准2：相比先前评估，尚未出现新的狼疮疾病活动特征；
- 标准4：当前泼尼松龙（或等效）剂量≤7.5mg/d；
- 标准5：免疫抑制剂和/或获批生物制剂（研究药物除外）标准维持剂量耐受性良好。
注：2019年EULAR推荐的低疾病活动状态定义：使用抗疟疾药SLEDAI评分≤3，或使用泼尼松≤7.5mg和耐受性良好的免疫抑制剂SLEDAI≤4，PGA≤1。指南指出，与疾病活动度控制不佳的SLE患者相比，达到疾病缓解和低疾病活动度均可降低SLE患者死亡率和新发损伤，与预后密切相关。糖皮质激素是治疗SLE的基础用药，应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制订个体化激素治疗方案，应采用控制疾病所需的最低剂量。具体使用方法如下：- 轻度活动：羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑使用小剂量激素（≤10mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素；
- 中度活动：激素（0.5~1mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂；
- 重度活动：激素（≥1mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂；
- 狼疮危象：激素冲击（甲泼尼龙500~1000mg，通常连续使用3天为1个疗程，疗程间隔5~30d）联合免疫抑制剂。
研究显示，与停用激素相比，维持低剂量（5mg/d）显著降低SLE复发次数。- 对无禁忌的SLE患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗（1A）；
- 服用羟氯喹的患者，建议对其进行眼部相关风险评估：高风险患者建议每年进行1次眼科检查，低风险患者建议服药第5年起每年进行1次眼科检查（2C）。
研究显示，SLE患者长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低发生器官损伤和血栓的风险，改善血脂情况，提高SLE患者生存率。但是，长期服用羟氯喹的患者需要定期做眼科检查。长期服用羟氯喹者，5年后可观察到羟氯喹导致的视网膜病变，而一些高风险人群更易诱发视网膜病变；应对服用羟氯喹无高风险因素者阴性基线和5年后的年度眼科检查，监测药物带来的眼部不良反应，而对于发生视网膜病变高风险的患者，服药前与服药后每年需进行一次眼科检查。- 对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者或无法将激素剂量调整至安全剂量以下的患者，建议使用免疫抑制剂（2B）；
- 伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂（2C）。
推荐意见8.1：Ⅰ型狼疮性肾炎（LN）患者，若无其他肾外表现，建议使用激素和羟氯喹治疗（2C）。Ⅱ型LN患者，建议使用激素和/或免疫抑制剂治疗（2C）。推荐意见8.2：Ⅲ型、Ⅳ型和非单纯Ⅴ型（Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ型）LN患者，诱导缓解期建议使用激素联合环磷酰胺（1B）或霉酚酸酯（1B）治疗，维持期建议使用霉酚酸酯（1B）或硫唑嘌呤（1B）治疗。推荐意见8.3：单纯Ⅴ型LN，有肾性蛋白尿者建议使用中等剂量激素联合霉酚酸酯（1B）或钙调蛋白酶抑制剂（2B）或硫唑嘌呤（2B）治疗，井建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）严格控制血压（2C）。推荐意见8.4：建议通过临床表现、血液学与脑脊液检查以及神经影像学表现对神经精神性狼疮进行诊断，并与抗磷脂综合征引起的神经症状进行鉴别（2C）。推荐意见8.5：对重度神经精神性狼疮患者，建议首先进行激素冲击（2B）治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺（2B）。推荐意见8.6：对出现血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血的患者，建议使用激素（2D）或静脉注射免疫球蛋白（2D）治疗，效果不佳者可加用免疫抑制剂（2D）治疗；上述治疗均无效者，或出现危及生命的血液系统受累者，可考虑使用利妥普单抗（2C）治疗。完全缓解定义：尿蛋白正常，无活动性尿沉渣，血清白蛋白235g/L，SCr正常或升高不超过基础值的10%。部分缓解定义：尿蛋白下降较基线值超过50%且尿蛋白定量<3.0g/24h，血清白蛋白> 30g/L，SCr正常或升高不超过基础值的10%。关于生物制剂，2020年《中国SLE诊疗指南》推荐：经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂进行治疗；目前生物制剂仅有贝利尤单抗获得美国食品药品管理局/中国国家药监局（FDA/NMPA）批准用于治疗SLE。根据2019 EULAR建议，SLE的管理推荐：对常规治疗（抗疟药+糖皮质激素联合/不联合免疫抑制剂）应答不佳的患者（因残留疾病活动激素无法减量和/或反复复发）应考虑加用贝利尤单抗。对重度或难治性SLE患者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附辅助治疗（2C）；难治性或合并感染的SLE患者，可考虑在原治疗基础上加用静脉注射免疫球蛋白（2D）。血浆置换和DNA免疫吸附可改善重度或难治性SLE患者短期临床症状，但不能改善其最终结局，可作为辅助治疗措施。静脉注射免疫球蛋白对于难治性或合并感染的SLE患者可能改善临床结局，但证据质量极低。雷公藤有一定疗效，但应警惕其生殖毒性（发生率17.9%）。感染是SLE患者死亡的首位原因，在SLE整个治疗期间，应及时评估可能的感染风险，通过多种途径识别、预防和控制感染。研究显示，不恰当使用激素和免疫抑制剂。SLEDAI高、受累器官数量多，以及患者发病年龄较小等均是SLE患者合并感染的主要危险因素。- 病情稳定至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可考虑妊娠（2B）；
- 备孕前应向风湿免疫科、妇产科医生进行生育咨询并进行相关评估（1B）；
- 对妊娠的SLE患者，应密切监测SLE疾病活动度及胎儿生长发育情况（1C）；
- 若无禁忌，推荐妊娠期全程服用羟氯喹（1B），如出现疾病活动，可考虑使用激素及硫唑嘌呤等控制病情（2C）。
SLE患者受孕前最后一年服用的类固醇量可预测流产；受孕前复发的次数可预测死胎；受孕前抗磷脂抗体综合征和抗双链DNA抗体水平可预测早产；受孕前6个月高ECLAMs评分可预测胎膜早破。- 指南依据CSTAR队列，聚焦了中国SLE临床中的关键问题；
新年福利大放送！
为感谢各位读者老师这一年以来的支持和留言
医学界将为1月20-25日推文评论区留言的点赞第一名 送出新年小礼物一份！
快来get福利吧~ 本文首发：医学界风湿免疫频道
|
