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肺 痿 【概说】 一、概念 肺痿，是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”用形象比喻的方法以释其义。 二、沿革 （一）《金匮要略》列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍。 （二）唐·孙思邈《千金要方· 肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。 认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤、甘草汤；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。 （三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相关疾病合并叙述。 提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。 （四）清·张璐提出治疗要点。 在《张氏医通·肺痿》将肺痿的治疗概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七个方面，旨在：“以通肺之小管”，“以复肺之清肃。” 三、讨论范围 凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可参照本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 （一） 久病损肺 1、 痰热久嗽 肺痨病久 肺痈余毒未清 热壅上焦，消灼肺津 消渴津液耗伤 热病之后 2、 大病久病 内伤久咳 肺虚有寒，气不化津 冷哮不愈 肺虚久喘 （二） 误治津伤： 误治或滥用汗、吐、下等治法—重亡津液—肺津大亏—肺失濡养。 二、病机 （一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。 以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎。清·喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”，“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。” （三） 病理性质有虚热、虚寒之分。 热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行 肺虚津伤—虚热肺痿 脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养 肺气虚冷，不能温化，固摄津液 肺失濡养—虚寒肺痿 阴伤及阳，气不化津， （四） 病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关 总由肺虚，津气大伤，失于濡养，以致肺叶枯萎，故其病位在肺。他如脾虚气弱，无以生化、布散津液，或胃阴耗伤，胃津不能上输养肺；肾气不足，气不化津，或肾阴亏耗，均可致肺失濡养，发为肺痿。 病因病机示意图 久病肺虚 肺燥津伤，肺失濡养—虚热肺痿 肺脏虚损，津气耗伤，肺叶枯痿 误治津伤 肺气虚冷，不能温化—虚寒肺痿 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。 （二）常伴有面色■白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。 （三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。 二、病证鉴别 1、肺痿与肺痈的鉴别 肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。 2、肺痿与肺痨的鉴别 肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。 三、相关检查 （一）X线检查 可观察病变程度和范围，且常可查出病变的某些原因。 （二）肺功能检查 反映肺脏功能的状况，动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。 （三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。 【辨证论治】 一、 辨证要点 主要辨虚热虚寒。 虚热—易火逆上气，常伴咳逆喘息； 虚寒—常见上不制下，小便频数或遗尿。 二、 治疗原则 总以补肺生津为原则。 虚热证—生津清热以润其枯； 虚寒证—温肺益气而摄涎沫。 治应时刻注意保护津液，重视调理脾、肾。 三、证治分类 （一） 虚热证 1、症状： 主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎， 兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。 苔脉：舌红而干，脉虚数。 2、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降。 3、治法：滋阴清热，润肺生津。 4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少,咽痒气逆。 5、常用药： 太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津，甘缓补中； 桑叶、石膏—清泄肺经燥热； 阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴； 杏仁、枇杷叶、半夏—化痰止咳，下气降逆。 6、加减： 如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；如咳吐浊粘痰，口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰； 津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津； 潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。 （二） 虚寒证 1、症状： 主症：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息。 兼症：头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿。 苔脉：舌质淡，脉虚弱。 2、证机概要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎。 3、治法：温肺益气。 4、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。 5、常用药： 甘草、干姜—温肺脾； 人参、大枣、白术、茯苓—甘温补脾，益气生津。 6、加减： 肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智； 肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。 【预防调护】 一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿转变。 二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气恢复。 三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻。居处要清洁，避免烟尘刺激。 四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能。 【结 语】 一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊唾涎沫为主症。系多种慢性肺系疾病后期发展而成。 二、发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。 三、辨证有肺脏虚热和肺气虚冷两大类，以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转。 四、肺痿属内伤虚证，病情较重而迁延难愈，如治疗对症，调理适宜，病症稳定改善，可带病延年，或可获愈。如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至不治。若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。 【临证备要】 一．重视调补脾胃。 脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。 二．不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻。 肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。 三．慎用驱痰峻剂。 肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。 |
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