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在心内科收治的病人中，有一种令人两难的窘境是：当急性心肌梗塞遇上致命性脑出血！反过来，如果神经外科收了脑出血的病人，接下来这个病人又发生了急性心肌梗塞，其情况同样如此！一方面，急性心肌梗塞需要高强度的抗栓治疗，而脑出血时抗栓药物又是禁忌；另一方面，脑出血量大、严重颅内高压时常常需要外科手术减压，而一旦发生急性心梗，神经外科及麻醉科医师往往如临大敌、避之唯恐不及。如今，这样的一个病人就躺在我们科监护室（CCU）内，遇到这样的病人怎么办？该如何处理？ 病人男性，69岁，有高血压病和糖尿病史，此次就诊是因为10多天前吃过山楂、柿子后感到上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，曾晕倒过一次磕伤头部，但自觉无关紧要，就不太在意。5天前的夜间，患者由于再次腹疼难忍，于是就诊急诊内科，接诊医师经过详细检查，并做了上腹部CT，怀疑是“胃石症”，遂予以禁食，拟置入胃管行胃肠减压，患者拒绝。接诊医生是个比较细心的大夫，另外还给病人加做了颅脑CT、心电图、心肌标记物检查，颅脑CT仅见右侧头顶部皮下血肿，没有颅内出血征象，神经外科医生会诊建议对头皮血肿可行粗针头穿刺引流，如果引起不适可切开引流，心电图及心肌标记物检查正常。患者留置急诊内科观察。 次日下午，患者感胸闷、胸痛不适，急行心电图检查可见多导联ST段压低，随后心肌标记物升高，请急诊心内科值班医生会诊，考虑“急性非ST段抬高型心肌梗塞”，遂收入心内科CCU诊治。如果不是因为“胃石症”、禁食等限制了抗栓药物的应用，按照急性心肌梗塞的现代治疗理念，心内科就行冠状动脉造影＋支架植入术了，恰恰就是因为上述原因才决定延迟行心脏介入治疗。第二天，患者出现了意识障碍，急行颅脑CT检查除原有的“右顶部皮下血肿、脑腔隙灶”外，还可见到“右额顶颞部硬膜下血肿，提示脑疝”。这可真是“屋漏偏逢连阴雨，船迟又遇打头风”！神经外科会诊后考虑手术风险极大，弄不好都下不了台，还是保守治疗吧！ 就这样，目前患者给予营养支持治疗、抗生素控制感染、质子泵抑制剂及甘露醇脱水、降低颅内压等治疗措施。针对患者脑出血的问题，以及同时存在或相继出现的肾功不全、低蛋白血症、进行性血红蛋白下降、肺部感染及新发现的占位性病变、消化道问题、糖尿病问题等多种情况，上报医务科，组织院内多学科会诊。 期待多学科会诊的指导意见！ 期待患者出现重大转机、迎来一个良好的预后！            |
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