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摘 要 这份共识声明是美国运动医学会（ACSM) 对2010年发布的2型糖尿病运动立场的更新。2010年以来，在世界范围内糖尿病患病率持续增长，研究人员发表了大量关于不同年龄2型糖尿病患者运动的研究。这份共识声明是对目前证据的简要总结，并扩展和更新了之前的建议。声明已经从运动扩展到体力活动和减少久坐时间，“体力活动”是比有计划的“运动”内涵更广并且更全面的定义。各种类型的体力活动，包括柔韧性和平衡练习，都可以提高2型糖尿病患者的健康，有利血糖管理，声明对推荐的运动类型或模式的重要性进行了讨论。总之，2018年的美国人体力活动指南适用于所有2型糖尿病患者，只有少数不包括在内和一些需要修改之处。2型糖尿病患者应该进行规律的体力活动，鼓励患者减少久坐时间，通过频繁的动一动来打断久坐。具有急性和慢性并发症的糖尿病患者参与任何体力活动可能都需要做适当调整，以确保活动的安全性和有效性。本共识还讨论了其它主题，包括：优化运动降糖作用的时效性；参与和坚持体力活动的障碍及其涉及的社会公平性问题。关键词：运动；体力活动；2型糖尿病
这份共识声明由美国运动医学会(ACSM)和美国糖尿病协会(ADA)联合发布，是对2010年发布的2型糖尿病(2型糖尿病)运动立场的更新。在上一版的立场发布之后的十年里，在世界范围内糖尿病患病率持续增长，已经积累了大量对不同年龄2型糖尿病人群的运动研究数据。本共识声明的目的是向读者提供当前证据的摘要，并扩展和更新2010年之前的建议。
患者通过饮食和体力活动等生活方式改变来实现体重减少>5%，这对患者的糖化血红蛋白、血脂和血压产生有益影响似乎是必要的。 为减少2型糖尿病患者的内脏脂肪，需要进行4-5天中等强度的运动 (约消耗500千卡热量)。 在青年2型糖尿病患者中，在管理血糖方面，强化的生活方式干预与二甲双胍双管齐下的效果并不优于单独使用二甲双胍。 尽管数据有限，但仍要建议患有2型糖尿病的青年和青少年的体力活动达到为健康青年所推荐的目标。 无论是否患有糖尿病，孕妇都应该在每周的大部分时间内至少参加20-30分钟中等强度的运动。
本共识编撰小组综合了来自现有的临床试验、病例报告、叙述性和系统性评论，以及荟萃分析的证据，这些建议代表了编撰小组和ACSM的共识，并且，这份共识声明还会纳入同一领域的其他专业组织的指南中，如美国糖尿病协会（ADA）的相关指南 。共识声明重点介绍了当前的研究进展，新的关注问题，以及为各年龄段2型糖尿病患者参与运动建议的临床经验。此外，共识声明的标题和文本本身已经扩展到将体力活动 (PA)涵盖，PA是关于人类运动的更广泛、更全面的定义，而有组织的或有计划的“运动”(Exercise）是其中的一部分。由于该共识声明全文较长，MEM为方便您了解全文整体概况，特生成目录， 并将全文分为上、下两个部分进行推送。 
目 录 前言 运动和体力活动对糖尿病管理和健康风险的影响 有氧运动 抗阻运动 有氧和抗阻训练结合 高强度间歇运动 各类运动训练方法的比较 有/无体重减轻的运动和体力活动 预防2型糖尿病 降低心血管疾病风险 减肥和局部脂肪分布 妊娠期糖尿病的预防 体力活动对心理健康与认知的益处 心理健康 记忆和认知功能 2型糖尿病患者的体力活动建议 成年和老年糖尿病患者 有氧运动 抗阻运动 柔韧性练习 平衡练习 其它类型的运动和身体活动 久坐时间和间歇活动 青少年糖尿病患者 运动前评估与测试 通过身体活动管理急性与慢性健康相关并发症 低血糖 高血糖 热应激 慢性并发症 锻炼时机和饮食方面的考虑 锻炼的时机 饮食摄入量和饮食模式 医疗干预与运动效果 糖尿病药物 非糖尿病药物 减肥手术 体力活动的障碍和社会公平 专家解读以及未来研究的重点方向
当前，糖尿病影响着全球超过4.63亿人，美国患病率为10.5%。2型糖尿病在糖尿病中占90%-95%。2型糖尿病的治疗目标是为患者制定个体化的治疗计划，包括健康教育、血糖管理，降低心血管疾病(CVD)风险，以及持续的微血管并发症筛查，以达到和维持最佳的血糖、血脂和血压水平，预防或延缓慢性并发症发生发展。通常，2型糖尿病主要通过生活方式干预和/或药物来治疗，而最近减肥手术也已成为可能的治疗计划的一部分。进行任何类型的体力活动，都可以通过非胰岛素依赖的途径促进活动的骨骼肌摄取利用葡萄糖。机体通过葡萄糖调节激素使肝糖异生和游离脂肪酸动员的增加来维持血糖水平，在胰岛素抵抗或糖尿病状态下，这个过程可能受到损害。在体力活动后，全身的或许也包括肝脏的胰岛素敏感性提升，作用可能会持续2至72小时，血糖的降低与体力活动的持续时间和强度密切相关。此外，定期的体力活动也会增强β-细胞功能、改善胰岛素敏感性、改善血管功能、改变肠道菌群，所有这些都可能促成更好的糖尿病管理和健康管理，并降低疾病风险。 尽管目前研究最多的是结构化的运动方案，但是各种体力活动都能改善2型糖尿病患者的健康，有益于血糖管理。已经被证实的许多益处包括胰岛素敏感性改善、餐后高血糖降低和CVD风险下降。有氧运动 短期有氧运动训练可改善成年2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，并且改善了线粒体功能。7天剧烈的有氧运动可以改善血糖，而不会降低体重，这是通过增强了胰岛素刺激的葡萄糖利用，以及抑制了肝糖异生。肥胖和2型糖尿病患者进行短期的有氧运动可以增加外周胰岛素敏感性从而改善全身胰岛素的作用，这个作用远高于提升肝脏胰岛素敏感性。荟萃分析和系统回顾已证实，定期进行有氧运动训练可以改善2型糖尿病成人的血糖， 减少每日里高血糖，使糖化血红蛋白降低0.5%-0.7%。定期训练即使没有减肥，也能提高胰岛素敏感性、血脂、血压和其他代谢参数，提升健康水平。抗阻运动 成人2型糖尿病患者进行抗组训练一般能提高10%-15%的力量、提升骨密度、改善血压、血脂、骨骼肌质量和胰岛素敏感性。结合体重适度减轻，抗阻运动还可以增加骨骼肌质量，采用抗阻训练，2型糖尿病老年人糖化血红蛋白水平降低三倍于只是限制热量而不运动，并且后者还会造成骨骼肌质量降低。最近的一项关于抗阻运动的荟萃分析表明，与低到中等强度的抗阻训练相比，高强度抗阻训练对于2型糖尿病成人整体的血糖管理和降低胰岛素水平更有益。有氧运动与抗阻训练结合 有氧和抗阻训练结合可能优于仅用其中某种模式。与进行单独使用某种类型的运动相比，二者结合的训练可以让2型糖尿病成人的A1c降低幅度更大；然而，联合训练参与者的运动量更大。在另一项试验中，与非运动对照组相比，联合训练显著提高了糖化血红蛋白水平，虽然无论是阻力和有氧训练都没有导致的显著变化。此外，与对照组相比，合并组的体重减轻了更多，有氧健身能力也更提高了。一项荟萃分析显示，所有三种运动方式都对血糖和胰岛素敏感性有积极作用，并且组合训练的方式可能比单独采用某种训练方式可以使得糖化血红蛋白降低更多。高强度间歇运动 通常认为，较高强度的有氧训练优于低强度训练。高强度间歇运动(HIIE)就是这样一种训练方案，它包含10秒到4分钟强度为65%-90%最大摄氧量运动或75%-95%最大心率区间下进行的有氧训练，以及12秒到5分钟的主动或被动恢复。HIIE 可以引起显著生理适应和代谢适应，并以其高时间效率引起关注。一次的HIIE（以∼90%最大心率进行10次60秒的骑行）可以降低了成人2型糖尿病患者的餐后高血糖。采用连续血糖监测设备，观察两周在午后进行HIIE训练对高血糖的影响，发现可以改善血糖水平，然而，如果在早晨训练，可能增加运动当天的血糖水平，特别是在禁食的情况下。HIIE也显著提高了成人2型糖尿病患者的健康水平，降低了糖化血红蛋白水平和体重指数(BMI)。与持续步行相比，能量消耗相当的HIIE训练可以获得更佳的体适能、更好的体成分，并改善动态血糖监测结果，也能增强成人2型糖尿病患者的胰岛素敏感性和胰腺β细胞功能。通过HIIE改善高血糖的个体应密切监测他们对训练的反应，因为长期的高强度训练可能会有负面影响，如短暂的运动后高血糖。在成人2型糖尿病患者中，柠檬酸合酶最高活性和骨骼肌线粒体蛋白含量在仅仅6次低运动量的HIIE后即得到改善。研究发现HIIE产生的进一步训练变化包括：用更短的运动时间降低更多的糖化血红蛋白和心血管疾病危险因素，增强心脏舒张功能，增加左心室壁质量，以及由于每搏输出量和左室射血分数增加带来的更大舒张末期血容量，和改善血管内皮功能。各类运动训练方法的比较 在能量消耗相当时，伴有胰岛素抵抗的超重/肥胖、糖尿病前期或2型糖尿病成年患者在不同的结构化锻炼中血糖和胰岛素敏感性改善程度类似的。在研究报告（包括一项荟萃分析）中，34%报告了HIIE的不良事件，其中，相较于适度训练，不良事件大多数是肌肉骨骼损伤，其他类型体力活动的益处还不太确定，并且混合了血糖的各个结局。瑜伽可以改善成人2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、血脂和体成分，而太极拳可以改善血糖控制、平衡、神经症状和生活质量相关的某些指标。还需要更多的研究来充分论证瑜伽和太极拳对2型糖尿病人群的潜在益处。
饮食限制和增加体力活动是强化生活方式（ILS）干预的基石，通常用于减重。这类干预措施可能防止或延缓2型糖尿病风险人群的发病，并降低2型糖尿病个体的心血管疾病风险。在许多情况下，体力活动已经被证明和减重一样重要。预防2型糖尿病 美国糖尿病预防计划（DPP）多中心试验采用以实现适度（5%-7%）减重为目标的强化生活方式，并引出重要的观察结果，即体重每减轻1公斤，2型糖尿病风险降低16%。即使第一年体重下降不能达到7%这个目标，只要体力活动达到目标，糖尿病发病率也能降低44%，这与体重小幅减轻（-2.9kg）无关。DPP结局研究(DPPOS)显示，在参加原始ILS组后的10年和15年，体重增加的人2型糖尿病发病率更高。DPPOS最新的随访数据显示，ILS组的2型糖尿病累积发病率仍然较低，这一发现不能用组间的体重差异来解释；相反，所有参与者的体力活动与2型糖尿病发病率呈负相关。重要的是，仅减重2公斤即可增强对于体力活动基线较低人，活动对2型糖尿病的预防效果更明显，中等强度步行(每周约18.2公里)就可以改善口服葡萄糖耐量。总的来说，初始体力活动水平较低的2型糖尿病高危人群从中等强度的步行和其他运动中获益最大，而体重减轻的幅度最小。降低心血管疾病风险 大多数对成人2型糖尿病患者的强化生活方式干预也减少了心血管疾病危险因素。在Look AHEAD试验中，2型糖尿病参与强化生活方式干预降低了甘油三酯，升高了高密度脂蛋白胆固醇水平。减轻更多的体重则可以对糖化血红蛋白、收缩压、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平有更大的改善。大多数将减重作为目标的针对成人2型糖尿病患者ILS试验（主要关注饮食变化和增加体力活动），引起<5%的体重减轻，以及很少有益的代谢效果。对大多数患者而言，>5%的体重减轻似乎对于在糖化血红蛋白、血脂和血压方面的有益影响是必要的。在试验的第一年中，ILS参与者经历了更大幅度的糖化血红蛋白下降，健康方面开始改善，除LDL-C水平外的所有心血管疾病危险因素均减弱。此外，尽管参与者的体重持续减轻，强化生活方式并没有减少9.6年以上的复合心血管疾病结局评分，但参与者超过10年以上在住院、药物和医疗保健方面支出更少。因此，包括推荐量体力活动和可能的减重在内的生活方式干预仍然是管理2型糖尿病和心血管疾病风险的重要途径。减肥和局部脂肪分布 即使每天有1小时或以上中等或高强度运动，单纯体力活动带来的体重减轻通常也很小。在肥胖的男性和女性中，每天1小时中等强度有氧运动带来的体重减轻与单纯饮食控制相当，在两组中观察到的腹部皮下脂肪和内脏脂肪减少相似。没有减重的规律运动也能减少皮下和内脏脂肪，并防止体重进一步增加。2型糖尿病绝经妇女不管是饮食限制还是饮食限制加运动都能降低体重，在降低整体腹部脂肪、皮下组织和血糖方面的作用相似，但是，要想减少内脏脂肪就需要更多的运动。妊娠期糖尿病的预防 患有妊娠期糖尿病(GDM)的妇女发生2型糖尿病的风险可能高出近10倍。体力活动可以做为预防GDM和随之发生的2型糖尿病的工具。孕前运动训练与降低GDM风险持续相关。在妊娠晚期，每周进行3次中等强度有氧运动(每次50-55min)，持续8-10周，可以降低GDM的患病率(有氧运动干预的患病率是2.6%,常规护理的患病率是6.8%)，并减少怀孕期间体重过度增加。在妊娠早期，每周进行3次自行车运动(每次30min)可以降低超重/肥胖妇女患GDM的几率，并减少妊娠中前期增加的体重。最近的一项荟萃分析表明，仅产前进行每周140min中等强度运动，就可使GDM、子痫前期和妊娠高血压的患病风险降低25%。妊娠期间任何类型的常规体力活动均能降低GDM的发生率和母亲增加的体重，且无严重不良影响。建议孕妇每周尽可能多参加中等强度有氧运动（每次20-30分钟），想达到降低糖尿病风险则需要更多的体力活动总量。 未完待续...
通信作者：JILLIA. Kanaley, Ph.D., 密苏里大学。版权归美国运动医学会《体育和运动中的医学和科学》期刊®所有。DOI: 10.1249/MSS.0000000000002800, 原文见下方原文链接。 |
