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经方为群方之冠。近贤岳美中说，非经方不能治大病。笔者幼承庭训，受父辈熏陶，师长教诲，对经方情有独钟。从医执教50多年，本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道，几十年在伤寒园地里耕耘，有苦涩，有甘甜，现就粗浅体会，见诸笔端，以飨读者。 一、辨析病机 临床运用经方，首先必须“谨守病机，各司其属”，“有者求之，无者求之”，以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者，初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等，疗效不错，晨僵消失，疼痛缓解。但经服药三个多月，两手腕、两脚踝关节却漫肿不消，影响功能活动。有一次，患者诉背部怕冷，痰多，白带多，据此，改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味，服药一周，病者背冷等症状明显改善，手足漫肿有所缓和，继服前药三个月，漫肿全消，步履正常，怕冷，痰多等症状均消，可称临床痊愈。 本案两易其方，所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味，祛风湿痹阻，取得应有的疗效；后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤，从中焦饮邪入手，其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹，经用桂枝芍药知母汤，虽取近效，但病无进展。这势必要推究病机的变化，动态地观察疾病，无疑会提高临床疗效。 再以方为例，桂枝汤能治许多不同的病症，如虚人感冒，夏日腹泻，鼻塞流涕(过敏性鼻炎)，自汗盗汗，颈项强痛(颈椎增生)，风湿身痛等，但病机都是营卫不和，肺气不足，脾胃失衡等，所以都可用桂枝汤调理，异病同治。换言之，桂枝汤是调和营卫之方，因而无论用在什么病，只要营卫不和者皆能取效，这就是辨析病机的重要性和必要性，绝不可以病对方，方药对应的方法来用经方，把活生生的经方按几个适应症，分几个症型，那是用不好经方的。 二、抓住主证 主证就是主要证候。伤寒六经各有主证，细化分析，各经之下每病有主证，每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证，桂枝甘草汤心动悸是主证，芍药甘草汤脚挛急是主证，只要主证明确，选方准确，疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的，如五苓散证，其主证是小便利与不利，临床上尿少、尿多、遗尿、，尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈五年多，能正常读小学，发育良好，智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效，所以采用“化气利水”之五苓散取效。 小儿遗尿，亦属难治症，患者每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水，有的患孩当天见效，且不反复，一方而终。 前列腺肥大患者，尿意频数，尿多至每晚七、八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想。 此外，烦渴饮水，无燥热，亦无尿糖，属气化不利之口渴，五苓散是不可替代之方。多汗证，因其水饮之邪，而致汗出涔涔，用五苓散或合苓桂术甘汤，证药合机，疗效是可靠的。 这里所例举的主证是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群症状中抓住主证，又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时，必须参合佐证，以期较全面的掌握主证，为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛，非常明确。然而，如其胃逆反酸，腹胀气滞，舌苔薄白，则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结，舌苔黄白相兼，或痰色黄白相兼，则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。  三、深究方规 伤寒方组方非常严密，又非常灵活，可谓严而不死，活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此，时方亦然。一般来说，处方中的君臣佐使可以明其组方规律，但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规，是以病机为基础，有它特定的规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用，两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合，柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药，全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功，是治肝胆脾胃不和，营卫失调之代表方，为后世和解剂奠定了基础。其组方规律，一目了然。 要掌握方规指导临床运用，务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系，严加剖析，才能用好用活。比如，当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草，变桂枝汤调和营卫为温通血脉，治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等，均可取效。笔者曾治一室女痛经，自发育至19岁，每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时，临经腹痛，全身虚寒，卧床蜷缩，面色青苍，脉细欲绝。诊为寒凝血滞，肝经虚寒，以当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。药后疼痛立即缓解，一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂～5剂，经4月治疗痊愈。 深究方规，目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。临床上肾炎水肿，心源性水肿，脾虚水肿，甲状腺机能低下等，以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后，气虚疲惫，精神不振等难以恢复。几经摸索，在原方中重用党参、黄芪，可以弥补其没有补气药之不足。这样，整个方规则是益气温阳利水，较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热，主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看，痞满是因为脾胃湿热阻滞，气机不畅。但方中缺少行气药，如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药，则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体，依证候，依病机，依治法都是合拍的，临床疗效可资证明。 四、经方化裁 经方化裁应本着师其法、不泥古的精神，进行必要的化裁，才能运用自如。对经方能不能加减，历来都有争议，有人认为经方是不能变易的，即使是药量也不能改变，视为“金科玉律”，倘若加减化裁，就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反，认为经方应随证加减化裁，证有变方亦变，并认为仲景制方就是随证而设，随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方，可见其灵活性于一斑。笔者认为，前者视经方的严谨，不能越雷池，执定经方不能加减，似有泥古不化之嫌，所以从实际出发，因病因人而异，延伸经方的运用，是活用经方的典范。吴鞠通说：“人之所病，病病多，医之所病，病方少。”说明医者之不足，正是方药变化太少，难以适应多变之病。所以，经方应当化裁，据症状而加减，是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后： 1.经方本身的化裁 例一，桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方：
可见仲景用方的随意性，是十分灵活的。 例二，伤寒论的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等，这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等，都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁，在辨证的前提下，方随证变，在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见，经方化裁，足知仲景用心良苦。 2.经方与时方合并化裁 ①桂枝汤合玉屏风散，治营卫不和的表虚证，变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫；桂枝汤合补中益气汤，补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感，是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足，二者有气虚孰轻孰重之分，都是治体虚感冒的良方。 ②桂枝汤合二陈汤，治表虚兼有湿痰，以桂枝汤调和营卫，以二陈汤理气化痰，与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙，一者以喘为主，一者以痰为主。 ③桂枝甘草汤加党参、黄芪，即参桂保元汤。治心动悸，气虚胸闷，亦可合栝楼薤白半夏汤，是治心动悸、胸痹之常用方。 ④芍药甘草汤合四妙散，治风湿热痹，腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤，一则缓急止痛，一则消石排石，治尿路结石有预期之功效，且无副作用。 ⑤四逆散合良附丸，是胃脘痛之首选方，四逆疏肝理脾，良附散寒止痛，对胃溃疡，十二指肠溃疡，浅表性胃炎都有较好的疗效，这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。 ⑥柴胡二陈汤，即小柴胡汤合二陈汤，是治感受风寒，咳喘痰多之症，亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散，凡外有表寒，内有脾湿，腹泻便溏，所谓“空调病”，可权宜用之。柴胡温胆汤，即小柴胡汤合温胆汤，对表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互结等疾病，皆可用之。此方适应病种甚多，以此加减，颇具疗效。还有柴胡胃苓汤，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，对湿热黄疸用之颇效，是急性黄疸型肝炎的最佳选择。 ⑦柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤，治妇女经期感冒，用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机，无疑应当凉血或养血，故加入四物汤，热证者加知母、丹皮，是符合临床实际的。 临证学艺，首重诊察操作 望面色很重要 面色关乎预后，五轮八廓，有时可以见微知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色外露，虽然与现代医学肝功能指标不一定相应，但与病势轻重缓急甚为相关，肝硬化患者面色的黄与青很重要，关乎预后之好坏，肾病、高血压等都有特殊的面容，如肾性高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足，肾水泛滥;尤其是五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接反映五脏之病，五脏真象，多从面出。 看眼神眼神能反映病情的轻重深浅，很有临床价值，尤其是慢性病、衰老深重者其反映五脏精气之目会显失神。如目色发木，瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。 舌象直观可靠，常要审视二三。观舌，舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花时间。个人望舌经验是：
望咽喉现在虽然值得普遍重视，但其诊断意义不宜用之太滥，平时抽烟、渴酒者，也常会刺激咽喉发红，犹如常人也多少有些胃粘膜充血一样，未必就要清热治疗，一般可以有无痛感为度，而有些咽红不肿的还需用桂附八味之类。因此，对咽喉红，要从多个侧面加以综合判断。 问诊有技巧 分主次首先要分清主诉症状，以便抓住诊治的主要矛盾。主诉多在一般问询患者何处不适的第一句回答中出现，这往往是患者希望你解决的首要问题，也通常是疾病的主要矛盾所在。诊治不对准主要矛盾，临床疗效则不易令患者满意。 细鉴别注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。问诊时抓住这一点，围绕其主诉展开鉴别，就能够迅速找到鉴别要点，并省去许多无关或不重要的枝节内容，提高诊断速度。如主诉咳嗽，首先要围绕其属表属里，展开相关的问话。 注意问诊与他诊交替，多诊合参。闻诊往往不会专门操作，常随他诊而作，如在问诊中听声音，有时非常直接，如感冒的咽痒咳嗽(某些慢性咽炎也会咽痒而咳，是素体毛病，我常以开音汤或略加辛温辛凉加以疏散也可)，哮喘的胸闷喘促，都是相伴而行的。再如在望诊中嗅气味，近身局部望诊、按诊时，即可嗅及胃火重的口臭，或子宫癌的阴臭等。 懂排除问诊要懂得用排除法。要注意通过排除一些症状，得出除外诊断。如无寒热、无饱胀、无汗出等，在《伤寒论》中，这类鉴别诊断及排除方法非常多，有的也是一锤定音的重要鉴别点。 脉诊不可玄 中医脉诊是个特色，几乎成为诊察常规。但脉诊在多数情况下，是用于支持诊断或作诊断参考。因为，凭脉辨证有一脉主多病，一病有多脉的情况，切脉断病要结合全身情况，因此，脉诊同样讲究灵活性，有时诊断依据充分时，脉诊也可以忽略。这就是古人所提到的舍脉从症、舍症从脉的关系。 临床诊断，重在证候鉴别 首辨寒热虚实 中医辨证方法很多，而无论哪种方法，都必须分辨寒热虚实，以此确定病性之大概，比较易得要领，也首先能保证治疗大法不会弄错。如《伤寒论》中“发汗后，恶寒者，虚故也”之类，要言不繁。 落实表里脏腑。中医辨证，定性之后，再明定位，基本就能论治处方了。如疮疹属脾虚生风的定位，色淡、得温则舒、见凉风则剧，但肤色不变，或体质瘦弱、食欲差，或下口唇干肿(脾开窍于口)等，用五味异功散有效。 重视经络导向。经络为中医之特色，不可忽视，结合针灸，简便有效。 结合方证鉴别。以方类证，从中比较选优，可谓简捷适用。临床往往需要先初步给出若干个相关方剂，再从中细致比较加以优选，我管这叫做方证比较法。从初学时即用此法，我以为这不失为初学者的临证巧学之门。如治痰饮者，可在荃桂术甘汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、苓甘五味姜辛半夏汤之间选择，比较哪一个方更切合患者的实际，即投是方。 立法处方，注意选用主方 拟方选主方临证根据定性定位即可立法处方，处方首先要选方，选方可以一个，也可两个，甚至三个、四个，但必须确定主方。如痰热壅肺，可用麻杏甘石汤合千金苇茎汤，或泻白散合二陈汤。 个人以为临证选方以汪昂《汤头歌诀》较为精当实用，其既有诗韵格律，又有病机提要，还有加减要领，如有个名老中医喜用川芎茶调散治外感头痛，方即出于此。现在虽已有《方剂大辞典》之类的方书大全，收集十几万个方，但不切合临证选用，只适宜特殊情况下研究备查。 药物加减，强调有法有度 加减要有规矩成方运用常要加减，但加减要有板有眼，要符合原方的组方规律和宗旨，要符合临床病情的实际需要，不可随意化裁、加减太多，否则难免堆砌杂乱，失其大经大法。如：四物汤加减法，四君子汤的十多个化裁方(香砂六君子汤、归芪四君子汤、柴芍六君子汤、参苓白术散)等，加减精炼，进退得当，应变灵活之中不失立方主旨。 增损要有常变。当前中药用量有增大的趋势，其中不能否认与药材质量下降有一定关系 (如用化肥催生的中药)，但也不乏有因用药不精、疗效不佳而增加用量者。如有人治糖尿病自拟方剂，黄芪多达60 g以上，甚至体胖痰湿之体也在所不忌。我以为这是一种不好的倾向，中医用药治病的关键，首先是选药方向要对头，如同开锁一样，不在大小，对齿则灵，即便有些药物要重用，一般都是针对主药而言，不是全方药物普遍增量。如经方柴胡桂枝 汤，虽为小柴胡汤与桂枝汤的合方，但其用量却是原方的一半。 临床坐诊，贵在恒心不移 搞好临床，可能各有各的经验，但其中有个最基本的共同点，也是最基本的要领，就是中医临床的坚持与恒心，做不到这一点，其他都是空谈。坚持临床不间断，既很重要，又很不容易，要能处理好教学、行政与临床在时间与精力上的矛盾，最好还要能使它们能够相得益彰。自1963年，与我一同走上临床的一批同事当中，能够一直坚持好临床到如今的，恐怕就只剩下我一个了。 经验总结，要能回归经典 据本人近五十年的历程回顾，临床经验的总结，最后要回归经典，才能有大的提高与飞跃。有些人在临床上摸爬滚打了许多年，中药方剂也背了不少，但临床收效不大，其中一个原因就是始终未在经方上下功夫，以致临证处方杂乱无章，临床经验不能提升。本人在五六十年代，就曾有过类似的经历和体会，直到六十年代以后，较多兼任伤寒课程的教学与研究之后，对经典理论有了比较系统深入的温习，才在临床更多地重视经方的运用，临证水平才有了飞跃式的提高。 回归经典，不仅是临床经验要回归理论，而且临床用方最好也要回归经方， 否则，个人经验难以为国内同行所公认，也难以为他人所接受和推广运用。如:对当今普通感冒滥用抗生素、发汗药所致的一些坏病，我曾选用过不少方子，甚至自行组方，虽说也有效果，但总觉得未得要领，取效很不稳定。直到有一次治疗一个感冒经年不愈的老翁，因其兼有情志不舒而变通选用柴胡桂枝各半汤，竟真取得一剂知、二剂愈的奇效，由此领悟到此经方的奥妙 在于扶正达邪、和表顾里，最适合普通感冒误以苦寒败胃、过汗伤表的夹杂病症，因而，确定了此方专治外感杂症的基本主方的地位，不仅使本人临证取效的广泛性与稳定性有很大提高，而且经验能够回归经典理论，易为更多同仁接受认可并得到推广运用。至今仍常有不少学生和基层医生来信、来电，报告他们运用此方的类似验案。其他，如小柴胡汤加减治乙肝、柴胡加龙牡汤加减治失眠、五苓散加减治遗尿等，皆有类似的效果。 总之，经方的疗效之所以长盛不衰，是因为其万法归宗，如一个桂枝汤，可以化裁出多少方子呀!一个小柴胡汤，通过加减变化可以广泛地运用在许多病种中，这都是因为其以经典理论为根基，而后世方剂演变发展，也大多万变不离其宗。因此，经方有群方之冠、众方之源的地位，抓住了经方就等于抓住了牛鼻子，吃透了经方，加减药物、组建新方才能章法分明。若能把自己的临证经验与经方理论联系起来，就能真正做到在继承中求创新、求发 展。李东垣、吴鞠通创造名方，无不是导源于伤寒、精通于经方的。我临证衍化经方治杂病，如参芪真武汤治风心、心衰，半夏泻心汤加厚朴、木香治慢性结肠炎等，也是遵循这个原则。 当然，经方也非万全，有选择地补充一些后世的专病专方，如养阴熄风的镇肝熄风汤、活血化瘀的血府逐瘀汤等，也不失为丰富临证治疗手段的必要途径，但应该首先以重视经方为前提，否则主次颠倒、良荞不分，势必事倍功半。 信仰中医，临证第一要义 当今要真正做好中医临床，首要应关注的问题是中医的自信心，因为比较现代科学、现代医学，是否从内心真正相信中医，关系到学医者的基本态度。面对中医扑朔迷离的知识体系，能否克服更多的困惑，去专心学习、潜心思考，能否坚持不懈地运用中医的眼光观察病症、运用中医的思维分析病情，这都不是轻易能做到的事。如果首先自己心中就已动摇，面对临证错综复杂的病变，要守住先中后西，能中不西的诊治规程，谈何容易?如果学习中医，首先不能确信、确认中医有实效、有真理，他就不会调动自己的一切智慧、精力与技能，去发掘中医文化中隐含的丰富宝藏，因此，若没有对中医的热爱与执着，其他的学习方法也好，临证技巧也好，都将是形同虚设。 现在的本科生、研究生毕业出来，若自己就不信中医，对中医左右猜疑、缺乏热诚，则难免会因古今文化的思维差异，对中医的传统观念、理论框架、诊治程式在思维意识上格格不入，遇到医疗问题不敢依靠中药处理，或自觉不自觉的更多从现代医学中寻找答案，跟着现代医学的鼻子转，中医水平何时才能提高? 因此，比较而言，诚信与聪慧，首先需要的是前者，而勤能补拙、信能达至，中医界笨鸟先飞的例子不少，聪明反被聪明误的例子亦乎不少，道理就在这里。当然，中医要使人确信，而不是盲信，至今为止，最好的途径就是临床耳濡目睹的有效实例，我之所以自幼就认定中医，就是因为亲眼看到家父纯用中药针灸救治患者的生动事例。通常说学中医要有师父领进门，相当大的程度上，就是他首先能使你对中医实际的有效性建立一个坚定的信念，从而，才有今后的学习热诚与勤奋努力。 回顾五十多年的临证历程，仍有两点遗憾之处，一是中医临证遇到问题可供有效查找的参考书籍太少，《杂病源流犀烛》、《类证治裁》、《世医得效方》、《医宗金鉴》之类，只能提供一些条条杠杠式的参考;二是中医临证遇到问题不能相互磋商学习，彼此的门户之见、猜忌心理仍然是潜在阻力。在此特别提出，希望后学引以为鉴，无论在理论研究还是临床实践中，及早树立团结互学的风尚，形成齐心合力的队伍，才能共同完成中医继承创新的大业! 总之，用好经方必须掌握上述的关键问题，深读《伤寒论》，对书中纲领性条文，辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文，从正面从反面深入琢磨，在学中用，在用中学，临床上坚持多用经方，多下一番功夫，成为新一代仲景传人是可望而又可及的。 |
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