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2022-01-23林氏医门学习第27期 尿毒症属于中医的关格、水肿、癃闭、虚劳等范畴，从疾病的症状来看属于三阴同病之范畴，只是轻重不同而已。 主要表现是水湿凝聚，浊邪潴留。 根源在于肺、脾、肾三脏功能失调，在临床中可从三阴来论治。 《伤寒论》首辨其病，如太阳病，再辨其证审其脉，从而决定治病方法。 所谓的六经病就是指太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。三阳病以表证、热证、实证为主，三阴病以里证、虚证、寒证为主。 尿毒症属于中医的关格、水肿、癃闭、虚劳等范畴，从疾病的症状来看属于三阴同病之范畴，只是轻重不同而已。 主要表现是水湿凝聚，浊邪潴留。根源在于肺、脾、肾三脏功能失调，在临床中可从三阴来论治。 早期主要矛盾是脏腑功能失调，主要病变在脾肾，临床可表现为少阴、太阴的证候，如腹胀、呕吐、下肢水肿等。 中晚期水毒浊邪凝聚过盛，脏腑功能进一步衰竭，病理主要以邪盛正衰，水毒浊邪为主要矛盾。 其症状主要表现为周身水肿，腹水，呼吸困难，甚至倚息不能平卧，尿少或尿闭。此时应从少阴入手，祛邪是当务之急。 极期进一步发展，可表现为神情呆滞，嗜睡，大便溏稀，肌酐急剧升高，病情急剧恶化，势必邪气独聚，阴阳离决。此时应该泻水攻浊，以决水壅，扶正以达到阴中求阳，以防阴阳离决，祛瘀陈莝，祛邪以安正。 尿毒症的主要病机是寒热错杂、虚实夹杂、脾肾亏虚、湿热毒邪与瘀血相互交织。 通过大量的临床实践，总结出六经辨证法来辨治尿毒症。 【辨证分型】 1．太阴少阴合病 临床表现：畏寒恶风，手足不温，甚至四肢厥冷，或腰部冷困，神疲乏力，面色暗滞，舌淡嫩苔白、脉沉微。 选方：以真武汤、附子汤加味。 2．少阴厥阴合病 临床表现：五心烦热，失眠，头晕，口干，耳鸣，腰部酸痛，舌质偏红，脉左关弱或两尺弱。 选方：引火汤合用乌梅丸加味。 3．太少两感证 临床表现：发热，咳嗽，腰酸乏力，下肢水肿，舌淡胖有齿印，脉沉弱。 选方：以麻黄附子细辛汤加味。 治疗原则：应遵循祛邪务净的原则。 4．少阴少阳合病 临床表现：口干，口苦，腰酸乏力，腹胀，下肢水肿，舌质偏红苔白腻，脉细弦。 选方：以柴胡四逆汤加味。 5．太阴阳明合病 临床表现：恶心呕吐，脘腹胀满，食欲减退，舌苔厚腻，脉濡缓。 选方：以半夏泻心汤合连苏饮、香砂六君子汤。 在临床中发现，临床调理中焦脾胃恢复脾胃之枢同样可以降肌酐。 【验案集粹】 顾某，男，63岁。 现病史：患者患慢性肾炎20余年。曾经在医院住院治疗，病情一度好转。 今年1月因为感冒后出现发热、腰酸、头痛等症状行生化检查示：尿素氮16·5mmol/L，肌酐328mmol/L，遂去医院治疗，未见明显好转。 近20天来出现尿少、下肢水肿，伴恶心欲吐，乏力，口干，口苦，腰酸怕冷，大便正常，舌胖大，苔白腻，脉沉细滑。 辨证：少阴少阳合病。 治法：转其枢机，调其气化。 方药：真武汤合小柴胡汤合大黄附子细辛汤加味合苏叶黄连汤加味。 附子15g，白术30g，茯苓60g，白芍15g，大黄15g，细辛5g，黄连3g，苏叶10g，蝉衣10g，丹参20g，菝契15g，六月雪15g，土茯苓60g，泽泻15g，柴胡10g，黄芩9g，半夏12g，豆衣30g，白茅根30g，甘草3g。15剂。 二诊：下肢水肿好转，无恶心呕吐，舌苔减退，继用原方去柴胡、黄芩、半夏加以巩固。 方药：附子15g，白术30g，茯苓60g，白芍15g，大黄15g，细辛5g，黄连3g，苏叶10g，蝉衣10g，丹参20g，菝契15g，六月雪15g，土茯苓60g，泽泻15g，豆衣30g，白茅根30g，甘草3g。15剂。 三诊：诸症好转，下肢水肿消失，复查生化检查：肌酐降至212 mmol/L，尿素氮14·5 mmol/L，上方加当归10g，黄芪50g。 四诊：近日因外感出现咳嗽，口干，头痛，乏力，腰酸，舌淡苔白，脉浮弦滑。 生化检查：肌酐升至425mmol/L，尿素氮20·8mmol/L。 辨证：少阳太阳合病。 治法：疏达三焦，透邪外出。 方药：小柴胡汤加味。 柴胡10g，黄芩9g，半夏12g，太子参10g，蒲公英20g，苏叶30g，蚤休15g，白茅根30g，金银花30g，连翘15g，干姜5g，细辛5g，五味子10g，枇杷叶15g。15剂。 五诊：患者仍偶咳，口干，无头痛、乏力、腰酸，仍以原方巩固治疗。 六诊：患者腰酸乏力，无其他不适，舌淡苔白，脉沉细两尺弱。治法：填精化气。 方药：引火汤加味。 熟地黄60g，天冬10g，麦冬10g，五味子10g，肉桂3g，山药30g，山茱萸20g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，崩大碗30g，六月雪30g，车前草30g，夏枯草30g，蒲公英30g，丹参20g，黄芪50g，当归10g，地龙15g。15剂。 以此方加减巩固至今。复查生化检查：肌酐125 mmol/L，尿素氮12·8 mmol/L。 按：一诊因为患者下肢水肿伴怕冷、口干口苦、舌淡胖，故选用真武汤合小柴胡汤打底，温肾阳，蒸腾气化水液，大黄附子细辛汤温下兼施，彻上彻下，温通寒积，乃温下法的典范。苏叶黄连汤出自薛 生白《湿热病篇》的连苏饮，是治疗湿热呕吐之圣药，能降浊排毒。 治疗呕吐不止，用黄连0.9～1.2g，苏叶0.6～0.9g两味煎汤，呷下即止。 黄连不但苦寒治湿热，且能降胃火之上冲。 苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气化浊独擅其长，然性温散，与黄连配伍有辛开苦降之功。 胃气以降为顺，湿热蕴阻于胃，而致胃气上逆，故呕昼夜不止。 《内经》病机十九条谓：“诸逆冲上，皆属于火。”故用黄连、苏叶清热化湿，降逆上之火。 此方药简，量轻不及钱，但止呕之力强。对呕吐不止的患者，以此方之少量频服，屡试屡验。 如症状偏寒者，本方加生姜3片，伏龙肝泡水煎药服之。 此患者属寒湿，黄连与 薛生白《湿热病篇》的连苏饮，是治疗湿热呕吐之圣药，能降浊排毒。 治疗呕吐不止，用黄连0.9～1.2g，苏叶0.6～0.9g两味煎汤，呷下即止。 黄连不但苦寒治湿热，且能降胃火之上冲。 苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气化浊独擅其长，然性温散，与黄连配伍有辛开苦降之功。 胃气以降为顺，湿热蕴阻于胃，而致胃气上逆，故呕昼夜不止。 《内经》病机十九条谓：“诸逆冲上，皆属于火。”故用黄连、苏叶清热化湿，降逆上之火。 此方药简，量轻不及钱，但止呕之力强。对呕吐不止的患者，以此方之少量频服，屡试屡验。 如症状偏寒者，本方加生姜3片，伏龙肝泡水煎药服之。 此患者属寒湿，黄连与附子合用，无伤阳之弊，且小量的黄连有健胃、增进饮食之功效，加用活血、利湿排毒之品，可奏佳效。 【临证心得】 从中医来看，肾功能不全属于全身性疾病，关键在于毒素的排出。 西医只有通过透析办法来代替肾的功能，而中医认为是正气虚，特别是肾阳虚衰所致。 在尿毒症早期阶段，常出现尿多，是肾阳虚不能约束膀胱，收藏失司，而后期常常会出现尿少，甚至无尿，因古有“阳主开，阴主藏”之说。 阳衰不开，不开则不能排泄。阴阳互根，阳损必然导致阴伤，而阴主藏精，阳虚不能气化，阴精不能收藏而下漏，致蛋白大量排出。 所以治疗尿毒症，第一步应该认识到肾阴肾阳皆亏损，在治疗上应该峻补肾阳扶其功能，解除危机，峻补肾阴助其功能修复，精藏则正复。 上述是根据余之临床总结出来的六经辨证法则，其中泄浊排毒是治疗尿毒症的重要手段，那怎么来泄浊呢？ 中医的办法很多，可发汗，可通利二便，可以蒸腾气化。 祛邪法分为三类，即汗法、下法、填精化气法。 1．汗法 慢性肾衰，尿排不出来，相对皮肤毒性增加，此时可考虑汗法。 但是把握的原则是见浮肿伴有尿少者可用此法，以麻黄汤或越婢加术汤来开太阳，对于实证可取效一时。 对于尿毒症晚期以正虚为主的，以上二方不能胜任，当考虑温托宣透法，麻黄附子细辛汤主之。 2．下法 病邪壅结于内可用下法，下法有温下、寒下之别。 （1）温下法：常用大黄附子细辛汤与温脾汤。温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的。 相比来讲，大黄附子汤证是一种寒实积滞，也是里寒积滞实证； 温脾汤证是虚实夹杂证，这是两个方子的区别。 （2）寒下法：常用己椒苈黄丸、桃核承气汤、葶苈大枣泻肺汤。 （2）寒下法：常用己椒苈黄丸、桃核承气汤、葶苈大枣泻肺汤。 下法就是通利二便之法，是治疗尿毒症救急之法，用之得当，可力挽狂澜，而大黄附子细辛汤是泄浊排毒最好的方剂。 其中大黄能通便泄浊，排泄毒素，活血化瘀，改变肾内微循环； 附子鼓舞肾气； 细辛拨动肾气，大黄配附子泄浊而不伤阳，助阳而不碍邪。 此法可以暂用，而不可久用，一旦浊阴蠲除，即转扶正固本，时时顾护阳气，是治疗疑难病一大法门。 另外，白茅根、泽泻、车前草、旱莲草、益母草、马鞭草、通草皆可以随症选用。其中有两味中药比较重要，即崩大碗与六月雪。 3．填精化气法 肾病日久，气血阴阳俱衰，五脏功能俱虚，因此在治疗中要时时顾护正气。 求得一分真阳，可得一分真阴。 补肾法不等于只用肾气丸，肾为先天之本，元气之所居，肾虚除了有肾阳虚、肾阴虚，还包括肾气虚、肾精亏虚。 其中，肾阴虚治以六味地黄丸； 肾阳虚治以金匮肾气丸； 肾气虚治以三参汤； 而肾精虚治以引火汤和五子衍宗丸加味，填精化气。从而使气化开，清阳升，浊阴降。 尿毒症阶段，肾性贫血非常严重，主要由于大量蛋白丢失，气阴亏损，贫血貌患者往往乏力明显。 肾精亏损，无不导致肾气虚损，所以在治疗中既要补气又肾精亏损，无不导致肾气虚损，所以在治疗中既要补气又要补血，当归补血汤是非常好的选择。 当归可以根据患者的大便情况来决定其用量，如果大便干，当归用30g，大便稀则一般5～10g。 在肾病治疗中黄芪也是非常关键的一味君药，如张仲景《金匮要略》中的防己黄芪汤。 在慢性肾病期，黄芪尤其重要，因蛋白大量丢失，气虚比较明显，故可以重用黄芪。 此时黄芪可用至100g，可升中气，补大气。 一般情况下黄芪30～60g即可。 慢性肾脏病晚期，水液大量潴溜，血液瘀滞，如《内经》云：“血不利则为水。” 所以在晚期尿毒症期，余常用“广当益芍芎”，即广木香、当归、益母草、赤芍、川芎在辨证方药中灵活应用。 也可以学习朱良春老师之法在辨证方基础上加用黄芪配地龙，关键是把握每一味药的药性，有针对性去用。 这些活血化瘀药可以改变肾内循环，增强全身及肾脏的修复能力，有利于肾脏功能的恢复。 治疗中几味常用药的运用。 1．土茯苓 土茯苓气味甘、淡、平，无毒。据《滇南本草》记载，其“治五淋白浊，兼治杨梅疮毒、丹毒”。 《常用中草药彩色图谱》载其“治疗风湿性关节炎，腹痛，消化不良，膀胱炎，是解毒利湿之要药”。 土茯苓能清血中之热毒，一般用来治疗梅毒，淋浊，火毒痈疖及汞中毒之肢体拘挛。 土茯苓由于能利湿清热，解血中之毒，故在尿毒症当中可大量使用，常用剂量以60～240g为宜。 2．防己 防己辛平无毒，《本草纲目》载：“东垣老人曰：本草十剂云，通可去滞，通草、防己之属。 夫防己之大苦寒，能泻血中湿热，通其滞塞，亦能行大肠，通小肠，泄阴泄阳之药…… 至于十二经有湿，壅塞不通，及下注脚气，暨膀胱积热非此药不可，真行经之仙药无可代之者。”《肘后备急方》记载防己可解雄黄毒。 3．崩大碗 崩大碗，其性凉，味甘、辛，入肝、脾、肾经，具清热解毒、活血、利尿的功效。《广东中药》载其“消暑热，祛湿热”。 可用于治疗麻疹，肝炎，感冒或中暑的高热，鼻衄，胸肋膜炎，胃肠炎，齿龈炎，喉炎，洗敷疔痈肿毒，湿疹皮炎，婴儿红臀等。 关于崩大碗用量，余在临床中摸索，当用10g时疗效平平，当用至30g时疗效倍增，用至50g时效果可以达到最大化。 4．六月雪 六月雪具有疏风解表、清热利湿、舒筋活络功效。此药既能祛风解表，又能清热利湿，还能活血，是治疗慢性肾衰的一味良药。 5．附子 附子辛甘，热，有毒，可温阳，通行十二经，其性可升可降。 在慢性肾功能不全的治疗中，由于湿热久稽，以致气阴及营血耗竭，气损虽可及阳，但阳虚处于从属地位。 根据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷”的法则，有两种配伍方法： 一种是附子配伍熟地黄； 另一种附子配伍生地黄。附子的剂量一般是5～10g为宜。 蛇床子 原文：味苦平。 主妇人阴中肿痛，男子阴痿湿痒，除痹气，利关节，癫痫，恶疮。久服轻身。 蛇床子为《本经》上品，为伞形科植物蛇床的成熟果实，味苦性平而偏温，具有明显的温燥之性，能够燥湿杀虫止痒，主治“妇人阴中肿痛，男子阴痿湿痒”等病证。 药理研究发现，本品无论内服，还是外用，均具有显著的止痒作用，并对多种真菌、细菌具有较强的杀灭作用。 蛇床子配伍苦参、黄柏、地肤子等煎汤熏洗外阴或清洗阴道，治疗外阴瘙痒或阴道感染性疾患效佳。 用蛇床子50g，苦参40g，龙胆草40g，白矾（打碎）20g，猪胆（取汁）2枚。 前4味置耐火瓷缸（口径10cm左右）内加水适量，文火煎沸半小时后加入胆汁搅拌均匀，再离火将瓷缸放置平稳处熏蒸患部。 受热度以患部离靠缸口远近而自行调节，蒸气过弱再继续加热。 熏蒸半小时许，再用棉球蘸药汁温洗患部，每日2次。 洗毕用棉球蘸药汁封塞外阴以保持药汁湿性，卫生带系紧，小便时更换。翌日再用原药汁煎热煮沸，用法如前，如此1剂熏洗2天，连用3剂即可痊愈。 煎汤熏洗足癣湿疹，湿疹也属于“恶疮”的范畴。 取蛇床子30g，苦楝皮30g，苦参25g，地肤子25g，鱼腥草20g，臭牡丹叶20g，置耐火瓷缸内加水适量，文火煎沸半小时即可将患部靠近缸口熏蒸，蒸气愈大，熏治的效果愈佳。 每次熏蒸半小时许，离火后待药液降到适宜温度，再将患部放入药液中冲洗。 每日2次，每剂熏洗2天。一剂即效，连用一周即可治愈。 血栓闭塞性脉管炎属于临床疑难病症，发展到后期，易致溃烂而成脱疽，属于中医“恶疮”的范畴； 又因本病疼痛剧烈，属于中医“痹”的范围。 郝某，男，61岁，日初诊。患脉管炎已8年。 右下肢麻木，冷痛，前下肢漫肿无边，皮肤呈灰黑色，有多处溃烂，如败絮状，不断有大量清稀物渗出。 内外兼治多年，无明显效果。患者形体消瘦，面色萎黄，舌淡、苔白腻，脉沉缓。 此为脱疽，属虚瘀型。宜补气，养血，通脉施治。 拟方：鹿茸、黄芪、当归、川芎、地龙、鸡血藤、牛膝。用药1周罔效。 联想临床治疗渗出性皮肤病加用蛇床子，每能收到预期效果。 随方加入蛇床子40g。 4日后患者来诊告知，病情大减，渗出物基本消失。 巩固治疗计月余，溃疡愈合，皮色趋于正常，病告痊愈 蛇床子不仅具有明显的燥性，其温性亦著，对于寒湿下注诸症均宜。 药理研究发现，蛇床子提取物有雄性激素样作用。临床上，以本品配伍淫羊藿、巴戟天、熟地黄等治疗男子阳痿（即阴痿），起效迅速； 配伍大黄、肉桂治疗慢性前列腺炎亦效。 张某，43岁，患者患慢性前列腺炎5年，曾口服红霉素、环丙沙星、前列康、前列欣康等药物均未见明显效果。 患者自诉尿频、尿急、尿不尽，少腹憋胀，会阴部疼痛，有时睾丸、腹股沟疼痛，性欲明显减退。舌质淡，苔白，脉细弱。 前列腺指检，比正常稍大，有压痛，质较硬。前列腺液镜检： 卵磷脂小体1/3，白细胞20～30/HP。方用蛇床 子50g，肉桂50g，大黄30g。研末，每次口服5g，每日2次。 连服30日，其症状明显减轻，前列腺液镜检，卵磷脂小体1/2，白细胞10～15/HP，又连服3个月，患者症状消失而愈，随访2年未复发。 “除痹气，利关节”，皆因蛇床子有燥湿祛寒之功，宜与杜仲、淫羊藿、续断等温里助阳，散寒除湿之品同用。 癫痫属顽证，多与痰有关。 理论上讲，蛇床子能够燥湿，理应能够化痰，对于痰湿上扰之癫痫理应有效，但未查找到相应的文献，存疑待考。 “久服轻身”可能与蛇床子燥湿作用有关，也与本品属于上品药 蛇床子的功效，徐灵胎的认识已经比较全面，他在《神农本草经百种录》中说：“蛇床子，味苦平，主妇人阴中肿痛，男子阴痿湿痒，皆下体湿毒之病。除痹气，利关节，除湿痰在筋骨之证。癫痫，除湿痰在心之证。恶疮，亦湿毒所生，久服轻身，湿去则体轻。”《本经》虽然云本品可“久服”，但药理研究发现，本品具有一定的毒性，不宜久服。 |
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