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本文转自微信公众号：肺结节前沿 专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。
首先是实性结节，模型判断的低危、中危和高危可以用来参考。 1、实性结节单发： a、指南推荐：实性结节<6mm，低危者不需要随访。高危者(主要为吸烟者)，需要12个月后随访。 个人建议：不管还是不行，低危者6个月复查；高危（吸烟者）3个月复查。主要是由于吸烟者要警惕小细胞癌表现为实性结节，生长极快，同时建议筛查CEA、NSE和proGRP这三个肿瘤指标。 b、指南推荐：实性结节6-8mm，低危高危均6-12个月随访。 个人建议：低危者可以6个月复查，高危者(吸烟者)仍然3个月随访,检测血浆肿瘤标志物。 c、指南推荐：实性结节>8mm，可考虑3个月后复查，或者活检，或者PET-CT。(这个8mm的阈值，也是民间流传，8mm上结节需要手术的由来)。 个人建议：可以根据影像学判断选择随访、PET或者活检。血液检查肿瘤标志物，TSPOT和隐球菌抗原。CT复查建议增强。 实性结节多发： 总的来说，实性结节多发，肿瘤概率比单发的小。主要是要排除转移性肺癌。 a、指南推荐：实性结节多发<6mm,不需要随访，高风险者12个月随访。 个人建议：同单发结节，低危者6个月随访，高危者3个月随访。如有其他部位肿瘤史者，均建议3个月随访（为排除转移性肺癌）。可以查肿瘤指标。 b、指南推荐：实性结节多发6-8mm，低危高危均3-6个月随访。 个人建议：均建议3个月随访。可以查肿瘤指标。 c、指南推荐：实性结节多发>8mm，3-6个月复查。 个人建议：根据影像学选择是否复查、穿刺或者PET-CT。建议查肿瘤标志物。 2、其次是磨玻璃结节GGN，处理策略和实性结节是完全不同的。 单发纯磨玻璃结节pGGN a、指南推荐：纯磨玻璃pGGN<6mm，无需随访。 个人建议：不管它还是不行，建议1年随访。不建议查肿瘤指标。 b、指南推荐：纯磨玻璃pGGN6-8mm，6-12个月复查，如持续存在，每2年复查至5年。如果实性成分增加或者增大，建议切除。 重点来了，这和NCCN指南推荐20mm以内的纯磨玻璃结节pGGN不用手术完全不一样。这里推荐：磨玻璃6mm，有生长，就可以考虑切除。 个人建议：首次3-6个月复查，以后可以1-2年复查。由于磨玻璃即使5年稳定后仍有生长可能，应该终身随访。随访中有生长趋势，可以考虑切除。不建议查肿瘤指标。 另外，不知为何指南没有对8mm以上的纯磨玻璃结节pGGN做出推荐，我给Fleischer 协会去了邮件询问，没有得到回音。 个人建议：8mm以上磨玻璃结节，3个月复查，如持续存在，或者增大；应根据密度，形态评估是否为浸润性腺癌。如果是，无论是否生长，均应考虑手术。 亚实性结节(混杂磨玻璃结节，mGGN) a、指南推荐：mGGN<6mm，不需要随访。 个人建议：mGGN肺癌概率更高，但少数为炎症。建议3个月复查。 b、指南推荐：mGGN6-8mm，3-6个月复查。如持续存在或实性成分小于6mm，5年内每年复查。 个人建议：实性成分小于6mm，意味着肿瘤没有超过微浸润腺癌范围。可见Fleischer 指南对微浸润腺癌的推荐，也是以观察为主。另外，随访时间也不能止于5年。如增大，需要切除。如不增大，应权衡手术利弊和患者意愿选择。 同样，指南也没有对8mm以上的混杂磨玻璃结节pGGN做出推荐。 多发磨玻璃结节，肺癌概率比单发磨玻璃结节一样，甚至更高。(和实性多发肿瘤概率小不一样) a、指南推荐：多发磨玻璃结节<6mm，3-6个月复查，如稳定，后2年一次随访至5年。 个人建议：多发磨玻璃结节为多原发肺腺癌，临床非常多见，随访应该和单发纯磨玻璃一致。鉴于生长速度是否较单发磨玻璃结节快上不明确，建议随访比单发磨玻璃结节稍积极一些。随访时间也不应止于5年。 最后做一总结。 1、该恶性预测模型主要用于实性结节。 2、指南制定的随访时间相对保守，如想减少漏诊，可以缩短随访时间。 3、Fleischner 指南和NCCN对纯磨玻璃结节的手术推荐差别很大。 4、指南推荐随访都是5年之内。由于磨玻璃可能长期稳定，临床上对于磨玻璃结节的随访应该不至于5年。而实性结节5年不生长，基本排除肺癌。 |
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