一、 乳腺癌 筛查的风险： 1. 过度诊断。乳腺癌的过度诊断是指筛查出本身并不会导致临床后果的乳腺癌。多项研究表明，许多乳腺癌（特别是乳腺导管原位癌[DCIS]）并没有生物学意义，它们从来不会进展为临床显性疾病，大约有一般DCIS可能不会发展为浸润癌；但目前还没办法区分哪些乳腺癌没有生物学意义，而哪些会生长、转移，最终导致患者死亡；所以几乎所有诊断出乳腺癌的患者，无论分期如何都会接受某种局部治疗（如手术、手术+放疗），通常还会接受全身性治疗；所以过度诊断无生物学意义的乳腺癌会导致大量不必要的治疗。美国诊断的乳腺癌中有大约有16%是乳腺导管原位癌（DCIS）。 2. 辐射。有研究表明，如果每年进行1次乳腺X线钼靶摄影筛查，估计一生中辐射诱导癌症导致的死亡数为每10万女性中16例；但对于40岁以上的普危女性来说，筛查的好处是超过辐射风险的。 3. 钼靶假阳性结果。在美国，钼靶筛查的假阳性率为10%；按每年1次持续筛查10年后，约一半女性会收到假阳性结果。假阳性结果在较年轻女性中更常见，因为这类人群中乳腺X线钼靶摄影的特异性更低，并且乳腺癌的发生率也较低。 4. 患者焦虑。 5. 不必要的治疗及相关风险。 筛查的年龄： 1. 40岁以下的女性无需筛查，因为这时的乳腺癌发生率低，而且钼靶的性能差。（《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》说，对于高危人群可以把筛查起始年龄提前到40岁以前，每年筛查1次。） 2. 对于40~49岁的女性，医生可以提起筛查的话题，并根据女性的意愿和价值观制定个体化决策。就可能挽救的生命年来看，对40~49岁女性进行筛查似乎有利，但对于普危女性来说，筛查预防的乳腺癌死亡人数相对较少。如果40~49岁的女性决定开始筛查，UpToDate建议每2年进行1次钼靶筛查。（《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》建议一般风险人群从45岁开始筛查，每1~2年筛查1次；高风险人群则从40岁开始筛查，每年筛查1次。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》则建议一般风险人群从40岁开始进行筛查，每1~2年筛查一次。） 3. 对于50~74岁的女性，建议筛查。通常每1~2年筛查1次。目前关于最佳钼靶筛查频率的数据很少而且不一致，但每年筛查1次比每2年筛查1次的危害更大、成本更高，而两者的绝对获益差异很小。 4. 对于75岁及以上的女性，建议只在期望寿命≥10年时筛查。这个年龄段的女性选择接受筛查时，可每2年进行1次钼靶筛查。 筛查方式：对于决定筛查的普危女性，推荐使用钼靶筛查。钼靶有屏-片钼靶、数字钼靶和数字乳腺断层合成技术（3D钼靶），美国和欧洲大多数地方采用数字钼靶，但数字乳腺断层合成技术正快速取代它成为主要的筛查方式。对于致密型乳腺女性，有条件时首选数字钼靶或数字乳腺断层合成技术，因为其敏感性较高。其他影像学技术，包括超声和磁共振成像（MRI），仅用于进一步评估钼靶的结果或筛查风险更高的女性。 （《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》对一般风险人群推荐用乳腺超声进行筛查[GRADE证据分级：低]，可考虑用乳腺X线进行筛查[GRADE证据分级：中]。对高风险人群和致密性乳腺的一般人群推荐使用乳腺X线联合乳腺超声进行筛查。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》说，乳腺超声单独作为筛查措施的有效性尚未得到充分的证据证实，高危人群可以在乳腺X线的基础上每6~12个月做1次乳腺超声检查。） 中危女性：有一级亲属患乳腺癌但自身无明确遗传综合征的女性大多属于中危，UpToDate建议对这些女性的筛查策略同普危女性。如果女性的一级亲属在绝经前发生乳腺癌，有些医生会建议更早开始筛查，但没有资料显示这样会降低死亡率。超声或磁共振成像（MRI）辅助筛查的作用目前还没有定论。 高危女性：需要转诊至专门的筛查门诊接受评估，可能还需要加强监测，以及考虑基因检测和降低风险的治疗（如，化学预防和预防性手术）。有以下情况的女性属于高危人群：卵巢癌、腹膜癌、输卵管癌或乳腺癌的个人史；卵巢癌、腹膜癌或输卵管癌的家族史，或明显的乳腺癌家族史；与BRCA1或BRCA2突变相关的血统（如，德系犹太人血统）；遗传易感性（如，已知携带BRCA或其他易感基因）；有胸部放疗史；其他乳腺癌危险因素，导致乳腺癌的估算终生风险大于20%。 （注：《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》对高风险人群的定义跟UpToDate不同。） 接种COVID-19 mRNA疫苗可能造成暂时性腋窝淋巴结肿大，从而影响钼靶的解读。在收集到更多数据前，美国乳腺影像协会推荐，在不过度延迟治疗的情况下，有可能的话应在接种首剂COVID-19 mRNA疫苗前，或接种第二剂疫苗后4~6周进行钼靶筛查。 二、 宫颈癌 平均风险女性的筛查： 1. <21岁的女性，无论何时开始性行为，UpToDate建议不筛查宫颈癌。 2. 21~29岁女性，开始宫颈癌筛查的最佳年龄和筛查方法（如巴氏涂片、HPV初筛）尚不明确，UpToDate建议从21岁开始通过细胞学检查（巴氏涂片）来筛查宫颈癌，每3年一次，这与2018年美国预防服务工作组（USPSTF）的指南一致。也可以从25岁开始通过HPV初筛来筛查宫颈癌，每5年一次，这与2020年美国癌症协会（ACS）的指南一致。 3. 30~65岁女性，可采取以下任一方案继续进行宫颈癌筛查： 1) 每5年1次HPV初筛（采用美国FDA批准的检测，即罗氏Cobas、BD Onclarity）；或 2) 每5年1次联合检测（巴氏涂片检测联合HPV检测）；或 3) 每3年1次单独的巴氏涂片检测。 4. 对于＞65岁的女性，是否终止筛查取决于既往的筛查是否充分、预期寿命和在共同决策讨论中表达的意愿。 对于既往筛查充分、所有筛查结果均正常且没有宫颈癌危险因素的女性，终止筛查的最佳年龄还不确定。UpToDate建议至少筛查到65岁。虽然数据有限，并且需要考虑筛查的可能危害（如假阳性），但一些UpToDate的作者和编辑仍持续提供筛查至74岁。 既往筛查不充分的65岁以上女性应继续进行宫颈癌筛查。对于此类女性，UpToDate建议首先连续3年每年进行一次联合检测，之后每5年一次。有些医生持续筛查这些女性至80岁左右。关于什么时候停止筛查应根据该女性的预期寿命是否≥10年并与其知情讨论后决定。 高风险女性的宫颈癌患病风险增加，如HIV感染者、免疫抑制者、母亲在孕期服用己烯雌酚（DES）的女性；有关其筛查的起始、终止年龄以及选择哪种筛查策略的推荐可能与平均风险女性不同。 三、 结直肠癌 筛查的风险：结直肠癌筛查的危害大多与结肠镜的风险（包括穿孔）有关。结肠镜以外的初始筛查手段（例如，粪便检查、仿真结肠镜）如果发现任何异常，都要通过结肠镜来评估，因此所有筛查方法都有结肠镜相关并发症的风险。 建议：UpToDate与美国预防服务工作组（USPSTF）的建议一致，对一般风险成人从45岁开始筛查。建议大多数愿意接受结肠镜检查的一般风险者每10年进行1次结肠镜检查。如果患者不能或不愿意用结肠镜进行初始筛查，或因条件所限无法进行结肠镜检查，则建议采用下列筛查方法：一年1次单样本粪便免疫化学法（FIT）隐血检测、每1~3年1次多靶点粪便DNA检测（MT-sDNA）或每5年1次CT结肠造影（CTC）；但要知道，如果这些检测结果是阳性，就要尽快做结肠镜检查。 （《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》建议一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估，评估为中低风险的人群在50~75岁进行结直肠癌筛查，高风险人群在40~75岁接受筛查。如果1个及以上一级亲属罹患结直肠癌，推荐开始结直肠癌筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻的患者提前10岁。推荐每5~10年进行一次高质量结肠镜检查，或每年进行一次FIT检查，或每3~5年进行一次乙状结肠镜检查。） 没有下列问题的人通常定义为一般风险人群： 1. 本人具有结直肠癌或腺瘤性息肉病史。 2. 一级亲属具有结直肠癌或高危息肉病史。 3. 有血亲存在已知可引起结直肠癌的遗传综合征。 4. 患炎症性肠病（即溃疡性结肠炎或克罗恩病）、肢端肥大症，肾移植者。 5. 儿童期因癌症接受过腹部放疗。 6. 男性HIV感染者。 7. 黑人或阿拉斯加原住民。 （根据《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》，本人粪便潜血试验阳性也属于高风险人群。） 停止筛查的时间：对于一般风险者，只要预期寿命≥10年，就继续筛查到75岁。76~85岁个体的筛查决策应视具体情况而定。对于从未进行过筛查的人，筛查截止年龄可为86岁，具体取决于共存疾病。 四、 肺癌 筛查的风险：包括评估异常结果的后果（穿刺活检和/或手术可能引起并发症和死亡）、辐射暴露（估计每108例筛查发现的肺癌中就会有1例是辐射诱发的重型肺癌）、患者的痛苦（患者可能因恐惧发生肺癌而产生焦虑）、过度诊断（一些筛查出的癌症就算永远没有被发现，也不会影响患者的终生并发症发生率和死亡率，检出此类癌症称为“过度诊断”；用LDCT[低剂量CT]筛查肺癌的观察性研究估计，过度诊断率为13%~27%。） 建议：UpToDate采用美国预防服务工作组（USPSTF）2021年的建议，对50~80岁、有肺癌高风险的成人（有吸烟包年数≥20的吸烟史并且当前吸烟或戒烟不足15年）每年进行螺旋LDCT（低剂量CT）筛查；戒烟满15年或期望寿命有限时应停止筛查。 （《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》建议在50~74岁的肺癌高风险人群中开展肺癌筛查，对于75岁及以上的老年人可以考虑机会性筛查。《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》建议在45~75岁肺癌高风险人群中进行肺癌筛查，对于无法耐受可能的肺癌切除手术或罹患严重疾病预期寿命较短的个体不建议进行肺癌筛查。） 《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》建议肺癌高风险人群应符合以下条件之一： 1. 吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟包年数≥30包年，但戒烟不足15年； 2. 被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年； 3. 患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）； 4. 有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年； 5. 有FDR（父母、子女及兄弟姐妹）确诊肺癌。 注：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数 《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》建议含有下列危险因素之一者为肺癌高风险人群： 1. 吸烟：吸烟量≥20包年。 2. 二手烟或环境油烟吸入史。 3. 职业致癌物质暴露史：如长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物，石棉，二氧化硅，煤烟等。 4. 个人肿瘤史。 5. 直系亲属肺癌家族史。 6. 慢性肺部疾病史：如慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等。 （火爸注：根据《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》肺癌高风险人群的定义，被动吸烟20年就是高风险人群，而自己吸烟要30包年才是高风险；《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》则没说明“二手烟或环境油烟吸入史”多少年才算高风险；难道被动吸烟还不如自己吸烟安全？我个人觉得国内指南的高风险人群定义有待商榷。国外近5年内发布或更新的指南都没有把被动吸烟者列为肺癌高风险人群。UpToDate说：“有假说认为二手烟可能是亚洲从不吸烟者中肺癌发生率较高的原因，但对有和无吸烟史的亚洲患者进行肺癌全基因组测序的结果不支持这一点。”关于“环境油烟吸入史”，UpToDate说：“室内空气污染物，如食用油的蒸汽和燃烧煤的烟雾等与肺癌有关，尤其是在亚洲，但关于这些因素的重要性尚存争议。”） 五、 胃癌 即使在胃癌高发地区，对无症状个体进行胃癌筛查的价值也存在争议。 日本推荐对50岁以上的个体进行胃癌人群筛查，通过采用荧光X线照相的常规双重对比钡剂X线造影每年进行1次筛查，或通过上消化道内镜检查每2~3年进行1次筛查。 韩国推荐对40~75岁的个体每2年通过上消化道内镜检查进行1次筛查。 六、 肝癌 关于肝细胞癌（HCC）监测的不同学会指南对患者人群的具体说明存在少许差异，但大多数指南都认为以下高危人群应该接受肝细胞癌监测： 1. Child-Pugh A级或B级的肝硬化患者。 2. Child-Pugh C级且在等待肝移植的肝硬化患者。（不推荐监测Child-Pugh C级患者，因为他们的预期寿命有限，且在发现癌症时会因肝功能储备低而无法承受治疗。） 3. 感染乙肝病毒（HBsAg阳性）且有以下任一特征的非肝硬化患者： 1) 活动性肝炎，即血清ALT水平升高和/或病毒载量高[>100,000拷贝/mL(20,000IU/mL)]。 2) 有肝细胞癌家族史（即一级亲属患病）。 3) 40岁以上的亚洲男性。 4) 50岁以上的亚洲女性。 5) 非洲人和非洲裔美国人。 一些学会还推荐对存在晚期肝纤维化（F3期）的慢性丙肝病毒感染患者实施监测，不过其性价比尚未得到验证，也有一些指南（如AASLD指南）不主张监测此类患者。 卟啉病：对于某些有神经内脏卟啉症（如，急性间歇性卟啉症、遗传性粪卟啉症或变异性卟啉病）的患者有必要实施HCC监测，这些人群的筛查频率和方法可能与其他人群不同。 对于非酒精性脂肪性肝炎患者，在疾病进展至肝硬化之前不实施监测。 监测方法：对于需要接受肝细胞癌监测的患者，UpToDate建议每6个月进行一次腹部超声检查。另一种监测方法是每6个月进行一次超声检查和甲胎蛋白检测，目前还没有研究直接比较这种方法与单纯超声监测。对于因体型、肝脂肪变、晚期肝硬化等因素导致肝脏超声评估在技术上欠佳的患者，可能应采用其他监测方法，如对比增强CT或磁共振成像（MRI）。 七、 甲状腺癌 美国预防服务工作组（USPSTF）建议不要对无症状的成人进行甲状腺癌筛查。美国预防服务工作组中度确定地得出结论：对无症状人群进行甲状腺癌筛查会导致弊大于利。 甲状腺癌具有惰性生长的生物学性质，即使发生了局部淋巴结转移，复发率和死亡率都极低。生态和横截面数据显示甲状腺癌筛查导致甲状腺癌发病率增加，但甲状腺癌的死亡率并没有因此改变，同样的情况也出现在我国。目前甲状腺癌过度诊断的最佳生态学证据来自韩国，韩国2011年的甲状腺癌诊断率是1993年的15倍，但甲状腺癌相关死亡率却保持稳定。 但美国预防服务工作组的建议不适用于出现声音嘶哑、疼痛、吞咽困难或其他喉咙症状的人，也不适用于有颈部肿物、颈部肿大、颈部不对称或其他原因需要进行颈部检查的人。也不适用于因电离辐射暴露史（例如，医疗或核辐射）而使甲状腺癌风险增加的人，特别是低碘饮食的人、与甲状腺癌相关的遗传基因综合征（例如，家族性腺瘤性息肉病）、或一级亲属有甲状腺癌病史的人。 八、 胰腺癌 筛查的风险：包括操作相关并发症（尤其是超声内镜[EUS]等侵入性操作）、过度诊断和假阳性结果（导致不必要的手术治疗和焦虑）。 UpToDate建议对下列人群进行胰腺癌（胰腺导管腺癌）筛查： 1. FPC（家族性胰腺癌）家族（存在至少2例患病FDR）中胰腺癌患者的FDR（一级亲属，即父母-子女或兄弟姐妹）。在50岁或比家族中最小的胰腺癌亲属发病年龄小10岁时开始筛查。 2. Peutz-Jeghers综合征（PJS）患者。在35岁时开始筛查。 3. 细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A（CDKN2A；p16）基因突变携带者，无论家族史如何。在40岁时开始筛查。 4. 乳腺癌易感基因2（BRCA2）突变携带者，且至少有1名FDR患病或至少有2名任何级别的亲属患病。 5. BRCA1、BRCA2定位协作基因（PALB2） 、共济失调性毛细血管扩张症致病基因（ATM）和Lynch综合征基因突变携带者，且至少有1名FDR患病。在45或50岁时开始筛查。 6. 有遗传性胰腺炎的PRSS1基因突变携带者。在40岁时开始筛查。 7. 不考虑基因突变状态的情况下： 1) 至少有3名来自同一方（父方或母方）的亲属患病，且其中至少1名亲属是考虑接受监测者的FDR。 2) 至少有2名患病亲属互为FDR，且其中至少1名亲属是考虑接受监测者的FDR。 3) 至少有2名来自同一方（父方或母方）的亲属患病，且其中至少1名亲属是考虑接受监测者的FDR。 筛查方法：一般使用超声内镜（EUS）和/或MRI/磁共振胆胰管成像（MRCP）。胰腺初始影像学检查正常者可每年复查1次胰腺影像学（EUS和/或MRI/MRCP），通常交替选择EUS和MRCP，直到检出病变。终止筛查的年龄应根据各患者的医学状况（是否适合对检出病变进行外科治疗）、预期寿命和个人意愿来确定。 不适合接受手术治疗的患者，不宜接受筛查。 九、 前列腺癌 筛查的风险：包括假阳性结果、前列腺活检、焦虑、过度诊断和治疗并发症。鉴于尸检发现未确诊前列腺癌的患病率很高，前列腺癌筛查的过度诊断风险可能也非常明显（应用计算机模拟模型研究SEER或ERSPC数据的研究估计，23%~50%的前列腺癌可能属于过度诊断）；过度诊断之所以特别令人担忧，是因为筛查发现的前列腺癌大多是早期疾病，但患者可能会接受有长期不良反应风险（如阳痿、尿失禁）的积极治疗。筛查结果异常时需要进行前列腺活检才能确定有无前列腺癌，而前列腺活检的并发症发生率高达2%（包括感染、疼痛、出血、尿路梗阻等）。即使活检结果是阴性的患者也有可能会焦虑，因为假阴性的几率比较高，阴性结果并不能完全排除前列腺癌。 前列腺癌治疗的风险：如果筛查后确诊为前列腺癌，患者就有可能要接受风险极大的治疗。例如，根治性前列腺切除术或放疗可立即导致并发症（如手术死亡、泌尿系统症状），也可引起长期后遗症（如尿失禁、阳痿和排便障碍），而且这些不良反应很常见。 是否需要常规筛查前列腺癌目前仍有争议。如果没有筛查，许多前列腺癌可能永远都不会引起临床症状；有研究表明，前列腺癌通常生长缓慢，大多数患者在发生临床进展前就死于其他原因。针对死于其他原因的男性进行尸检发现，前列腺癌的检出率在50多岁的男性中约为30%、在70多岁的男性中高达70%。前列腺癌检测率的增加会使部分患者接受不必要的治疗，不仅不能延长生存期，还有并发症风险。质量最高的随机试验证据表明，筛查最多略微降低了前列腺癌的死亡率，但未降低总体死亡率。 对于中风险男性，许多医生并没有明确赞成或反对筛查，UpToDate建议在 50岁时开始讨论筛查。 已知或可能携带BRCA1或BRCA2基因突变会增加风险，最早可在40岁时开始讨论前列腺癌筛查。 对于其他前列腺癌风险较高的男性，包括黑人和有前列腺癌家族史的男性，UpToDate建议在40~45岁开始讨论筛查。 接受前列腺癌筛查的男性至少应有10年期望寿命。 筛查方法：如果决定筛查前列腺癌，最合适的筛查方法是只检测前列腺特异性抗原（PSA）。UpToDate建议每1~2年筛查一次，一般筛查到70岁，并在合并症导致期望寿命不足10年时提前停止筛查。 作者介绍：朱剑笛，育儿博主、科普作者，微信公众号：现代育儿百科、火爸朱剑笛。参与编著的科普书《你的孩子打对疫苗了吗》，在中央宣传部、农业农村部、国家乡村振兴局组织的2021“新时代乡村阅读季”活动中，入选2021“农民喜爱的百种图书”。 成人健康问题请关注： 育儿相关问题请关注： 参考文献： 1. 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