葛根汤是麻黄汤加减还是桂枝汤加减？

太阳病项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。

《伤寒论》原文分析：

这一条应该是葛根汤使用最广泛的一条，也是最实用的一条，我们平常用葛根汤治疗颈椎的问题、治疗头项的问题、治疗项背强急的问题，都是依据这一条。 既然是太阳病，脉应该是浮的，只不过“头项强痛”的形式发生了一定的变化，范围进一步发展到项背，强痛变成了以强直为主的“强几几”。同时葛根汤里有麻黄，病人无汗，所以脉浮的同时当又是紧象。除了浮紧之外，脉还有浮长的特点。浮而长这一类型的脉都可以使用葛根汤，为什们后面说浮而长呢？因为如果是单纯的太阳病，脉浮紧就可以了，但是如果兼阳明，那么阳明气血充足，脉就会浮大而长。大就是粗，脉管有粗的感觉，长就是上出于存，下入于尺，也就是寸、尺两部脉皆超过本部的意思。

《伤寒论》“伤寒三日，阳明脉大”，葛根既可入太阳经，又可入阳明经，所以葛根汤汤治疗太阳病的时候脉以浮紧而长为主，治疗阳明病的时候，以浮大而长为主。葛根汤一⽅⾯可以治项背强几几这是太阳病的问题，另一⽅面可以治疗胃肠的热，像葛根芩连汤，它本身是清凉性的，这就是走阳明的特征。另外葛根能⽣津液治疗⼝⼲，或能治疗面部阳明经的一些问题如⽛疼，⽬⾚，颧红等，这些还与葛根清凉甘寒的作⽤有关。葛根解肌，就是解除肌肉里面的微循环不畅的问题，在太阳之所以“项背强几几”就是影响到了肌肉和肌筋膜系统，而阳明主肌肉，所以葛根能入太阳阳明两经，其实内在也有一定的联系，这个联系的内在基础就是葛根解肌和阳明主肌肉之间的共通性。

葛根汤虽然治疗无汗而项背强几几，但它的组成是在桂枝汤的基础上加麻⻩、葛根而成，而不能理解为是麻黄汤的加减。因为葛根汤涉及到的项背强⼏⼏不同于麻⻩汤的头 项强痛，头痛、身疼、腰痛、⻣节疼痛等麻⻩⼋症表有瘀水的特点，而是肌肉之间脉络的凝滞，属于《医范》里讲的气血水辨证中的⾎分凝滞。芍药既能打通⾎络的凝滞，也能缓解肌筋膜的缓急，和葛根合起来就对项背强⼏⼏有治疗作⽤。同时葛根这个药本身也有扩张⾎管，改善供⾎的作⽤，特别擅⻓扩张后颈背部的⼤⾎管，能改善脑和⼼脏的供血，能缓解背部的紧张，所以这⾥是⽤了桂枝汤而不是麻黄汤的病机和方义。另外治疗项背强⼏⼏要从体内调集更多的能量去打通背部的阻滞，这并不是单纯⽤麻⻩就能解决的表⽪的阻滞，所以要⽤到⽣姜、⼤枣等整个桂枝汤从中焦往外调集能量，他之所以用麻⻩只不过是桂枝加葛根汤的基础上多了一个无汗的症状。这一条⾥有两个地⽅提示有表证，一是项背强，因为项背这一条线的部位就是太阳的部位；第二就是恶⻛提示有表证，为什么没有说恶寒呢？因为如果是恶寒就是紧缩之象，那可能就要麻⻩汤了。恶⻛提示有表证，没有提无汗则同时否认了没伤寒的紧缩之象，用葛根则提示深部肌肉中有络脉的滞涩，而不是卫分汗孔的闭塞，最终就构成了葛根汤方证。

为什么无汗而没有仿麻黄汤用杏仁呢？因为这一条里根本没有使⽤杏仁的指征，一方面没有⽔⽓闭塞的指征，二没有肺气上逆的指征，也没有喘逆等表现。

吉益南涯《伤寒论正义》释：

太阳病项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之（此方以无汗加麻黄，不专发汗，故有芍药，病凝于项背而致强，而其所凝者，气血也。无汗者，凝水也，以非外袭，不恶寒也。举恶风而示为表证，以审明桂枝去芍药加苓术汤之疑途）。

“此⽅以⽆汗加麻⻩，不专发汗，故有芍药，病凝于项背⽽致强，⽽其所凝者，⽓⾎也” 。这就是我们前⾯强调的，这个病不属于麻⻩汤类方证，⽆汗不是主证，而是兼证，所以只是加麻⻩而不是麻黄汤加减。“项背强几几”主要是项背肌筋膜的凝滞，凝滞不在⽪表，而在经脉治⽓⾎，所以是桂枝汤加葛根。最后说“⽆汗者，凝⽔也”是解释加麻黄的原因，是为了解决无汗的次要问题。那为啥“不恶寒⽽恶⻛”呢？ 意思是这个病只是⽤恶⻛来说明有表证，病位在表，但不是外邪侵袭束缚正气所致的紧缩之象。

“以审明桂枝去芍药加苓术汤之疑途” ，这句话是结合上节课讲的桂枝去桂加茯苓⽩术汤讲的。桂枝去桂加茯苓⽩术汤证是有类似表证的症状但实际上不是表证，因⽔液凝聚心下胃脘导致“⼼下满微痛”，所以是用苓术芍姜枣草去胃中之⽔⽽达到间接缓解表证的⽬的，并不是直接治疗表证。⽽这一条有恶⻛则明确表明这是个表证，与前一条有本质的不同。