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-------------------------------------------------------------------------------------------- 原标题：DIP“分值点值法”揭秘 国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确提出，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。国家医疗保障局办公室《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号），明确了DIP概念、分组、分值测算、支付结算的技术规范。 （1）DIP概念 DIP是利用大 数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共 性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据 中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程 度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支 付、基金监管、医院管理等领域病种。 DIP 是将医疗服务产出由不可比变为可比的一种工具，其把疾病 诊断类同、临床过程相近的病例组合在一起，以疾病的一次治疗的过 程为研究单元。 （2）病种分值的计算 计算病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病 例平均医药费用的比值。具体计算公式为： RWi=mi(往期数据按照时间加权的形式计 算该费用均值)/M(全部病例平均住院费用) （3）预算点值计算 预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP 分值*对应病种病例数量） （4）结算点值计算 DIP 结算点值基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度 住院总费用，并结合年度 DIP 总分值，计算结算阶段的分值点值均值， 形成 DIP 支付标准。计算方法如下： 结算分值点值均值=（当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报 销比例）/∑（DIP 分值*对应病种病例数量） 例如：已知区域的A病种分值是128，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，机构系数是1；在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，机构系数0.9；在丙医院中A病种的平均费用是6632元，机构系数是0.85；则医保DIP结算如下： 假如DIP分值点值（结算）为=65元甲医院A病种DIP结算= 128×1×65=8320（元） 乙医院A病种DIP结算= 128×0.9×65=7488（元） 丙医院A病种DIP结算= 128×0.8×65=6656（元） 2、 DRG“点数法”揭秘 DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。其计算逻辑为： （1）DRG基准点数 在完成DRG分组后，首先根据过去三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数； 各DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。 （2）成本调整系数测算 根据过去三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数； 成本调整系数，一 级（含无等级）、二级、三级医疗机构的DRG级别差异系数按以下办法确定。 各DRG级别差异系数=本级别所有医疗机构的该DRG住院均次费用÷全市该DRG住院均次费用（计算结果保留2位小数）。 医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致 的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。对费用差异不大的DRG, 可逐步取消差异系数,将所有医疗机构该DRG的差异系数统一确定为1。 例如： 已知区域的平均住院费用是7060元，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，在丙医院中A病种的平均费用是6632元。 基准点数=该病组平均住院费用(8856元）/区域平均住院费用（7060元）×100=125.44 甲医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（11698元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=1.32 乙医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（9675元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=1.13 乙医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（6632元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=0.75 （3）DRG点数结算 根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准。 住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数； 住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷本医疗机构对应的DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG 基准点数。 床日DRG 某病例总点数=床日DRG 基准点数×该病例住院天数。 住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×（1+住院医保基金支出增长率） |
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