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武维屏教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从医40余年，学验俱丰。在治疗支气管扩张症方面有独特经验，笔者跟师多年，现将武教授治疗该病经验总结如下，供同道参考。 1 立病名，咳痰咳血类肺痈 对支气管扩张症之中医病名，学者各有不同见解，概括言之有咳嗽、咳血、肺痈等。武维屏教授认为，该病与肺痈相类，肺痈临床见发热、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼，而支气管扩张患者亦表现为咳嗽，咳吐黄浊痰、血痰或咯血，有时伴有胸痛、发热，故二者临床表现十分相似，就其主症而言，有以咳嗽为主者，单纯表现为咳嗽、咳吐浊痰，有以咯血为主者，甚至咳血盈口，与典型肺痈又有不同，因此武维屏教授对以咳嗽、咯痰为主者称之为小肺痈或肺络痈，以咳血为主者称之为咳血。支气管扩张患者多在幼年时患有麻疹性肺炎、百日咳等疾病，或在肺结核、哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的基础上发病而成，故其多禀赋不足，素体常见肺气虚、肺阴虚或肺气阴两虚，易受外邪侵袭，若疾病进一步发展，子病及母，致肺脾同病。若病程迁延不愈，则进一步波及下焦，见肺脾肾三脏俱虚。肺虚不能输布津液，脾虚运化水液功能失调，痰湿内生，上渍于肺，则见气短而咳，咯痰量多。若累及于肾，命门火衰，不能温运脾阳，助肺行津，水失制约，上泛而成痰湿。“死水一潭，则易生蚊蝇”，痰浊留伏，势必郁而化热，加之本虚易感外邪，六淫外邪侵袭，肺失宣降，邪气也易入里化热，因此支气管扩张患者多数时间见咳吐黄绿稠痰。气血相依，气为血帅，气行则血行，气滞则血停。支气管扩张患者痰阻气滞，且多肺脾气虚，帅血无力，则血行不畅，络脉不通而致胸痛，另如热迫血络，血溢脉外，停留为瘀。久病邪气深入经络，络脉不通，以上种种均可导致瘀血内生。因此纵观支气管扩张患者发病进程，其病机特点为本虚标实， 本虚为肺脾肾虚，标实为痰热瘀血，以本虚为基础，痰热瘀血贯穿病程始终。既然支气管扩张类似肺痈，故论及治则，武维屏教授推崇喻嘉言《医门法律》中论述肺痈之三条法律：其一为清得一分肺热，留得一分肺气；其二为勿早进补剂；其三为分杀其势于大肠，令痰浊瘀血日渐下行为妙。从病机特点分析，支气管扩张患者痰热贯穿始终，因此武师强调治疗支气管扩张当以清法为纲，这亦是遵喻嘉言氏清肺热而救肺气之法。清法可分为疏风清热、清热解毒、清肺化痰、清气凉血、清肝降气等。另一方面，痰瘀留伏，则气机郁滞，浊邪害清，致正气耗伤。故必使邪去而令气机调畅，方能水津四布，五经并行，正气得养。因此武维屏教授在治疗支气管扩张清法为纲的基础上，提出了通调为目，此亦受喻嘉言“分杀其势于大肠，令痰浊瘀血日渐下行为妙”之启发，注重给邪气出路。通调二字，通谓之祛邪外达，通达肺络，调谓之调畅气血，调理脏腑。通调之法其宗旨不外乎给邪气出路，令人体气机恢复调畅。广而言之，化痰谓之通，活血谓之通，行气谓之通，通腑谓之通，燥湿谓之通，利尿谓之通，凡此种种，武教授强调，于支气管扩张患者，每天拍背助其咳痰，包括咯血之时的体位引流，均属于通法；至于调法宣肺谓之调，降逆谓之调，疏肝谓之调，调补肺脾亦谓之调。尽管武教授强调痰热瘀血，对支气管扩张患者强调治标，但毕竟支气管扩张患者存在本虚，且本虚与标实相互影响，故武教授亦不废补法，但总以调补为要，即在补正同时不忘祛邪，在清热、化痰、活血等基础上补益，且进补时机要掌握得当，如喻嘉言所言勿早进补剂。总之，无论清法，还是通调，皆本以通为用，以平为期之则，以使邪去正复，气血和调，五脏安和。武维屏教授根据支气管扩张患者临床特点将该病分为两期，即发作期和迁延期，发作期和迁延期又根据各自不同见证分为5种证候，分述如下。支气管扩张患者痰火留伏，内有郁热，易招引外邪。感受风热或风燥邪气，或风寒化热，症见：恶风，发热，咳嗽，咳吐黄痰，口渴，舌红苔黄腻，脉浮滑。方选麻杏石甘汤合柴胡陷胸汤加减，酌配桑叶、金银花、连翘等疏风清热之品。武教授常将小陷胸汤中黄连改为黄芩偏重清上焦肺热，若咳血配白茅根、桑叶等。外邪入里化热，或情志内伤，木火刑金，或饮食不节，胃热上蒸，与痰相合，致痰热壅肺，肺失宣肃，而咳嗽，咳吐黄绿痰，甚则腥臭异常，热迫血络，可见咯血，伴见口渴，便干，溲赤等，舌红苔黄腻，脉弦滑。方选清金化痰汤加减。酌加鱼腥草、败酱草、金荞麦等加强清热化痰之力。若表邪入里化热，武师常合用小柴胡汤和解枢机，透邪外达。若为木火刑金，见面赤，痰黄绿，口苦，则合黄芩泻白散及黛蛤散清肝泻肺。痰热渐退，余邪未尽，肺脾两虚。症见咳嗽，咳痰色黄黏稠量多，大便溏软，口黏不爽，舌淡暗体胖苔黄腻，脉细滑。后方为武维屏教授自拟方，以小陷胸汤为基础，主要有瓜蒌、黄芩、半夏、漏芦、连翘、桔梗、浙贝母等，伴见瘀血，可酌配当归、赤芍、丹参等活血化瘀。痰热未尽，瘀血内停，痰瘀伏肺，阻滞气机。患者表现为咳嗽，咳黄痰或白黏痰，胸痛或胸闷，或痰中带血，为暗紫血块，舌暗苔黄或白腻，脉弦细。方选柴芩温胆汤合叶天士旋覆花汤加减（旋覆花、新绛、青葱、当归、桃仁等）。酌加鱼腥草、桔梗、浙贝母等清热化痰，当归、丹参、三七等活血止血。若兼有气虚喜用太子参以平补肺气，气虚明显，可选生黄芪，武教授认为该药既能益气以活血，又助托脓排痰。肺脾两虚，加之苦寒药物伤胃，正气不足而痰热犹存，形成正虚邪恋之势。症见咳嗽，痰黄黏稠，腹胀，大便稀溏，舌胖淡暗苔黄腻，脉细滑。痰热未尽，正气已伤。武维屏教授常选择《外科正宗》透脓散合漏芦连翘散加味，用黄芪益气托脓，当归活血养血，连翘为疮家圣药，善解毒清热，因穿山甲药物很贵，武教授常以地龙代替以通络。有些学者喜欢用黄芪与银花配伍，如芪银三两三之用法[1]，而武教授选择黄芪与连翘配伍，认为金银花入气分，而连翘入血分，且连翘解毒力强，故于支气管扩张症患者更为适宜。而若气阴两虚，则选择生脉散扶正。清热解毒药物武教授喜用鱼腥草，认为该药清肺排脓力雄，用量宜大，一般30g左右。若肺脾气虚明显，腹胀便溏，痰量不多，黄白相兼，可于六君子汤加浙贝母、蒲公英、生薏仁等清肺化痰。若见肾虚，动则气喘，偏阴虚可加女贞子、旱莲草，偏阳虚可加补骨脂、仙灵脾等。患者某，女，39岁，因反复咳痰伴咯血15年，复发3d于2010年10月21日就诊，既往支气管扩张病史15年，反复咳嗽，咳痰，咯血。平素咳嗽，咳吐黄痰，近因母亲住院而烦劳，3d前复出现痰中带血丝，色鲜红，痰黄黏稠，胸闷背痛，口渴，大便正常。舌胖暗红苔薄黄，脉细弦。瓜蒌12g，黄芩10g，姜半夏6g，前胡10g，枇杷叶12g，丹参10g，郁金10g，淡竹叶10g，生石膏20g，芦根15g，白茅根15g，浙贝母10g，连翘12g，7剂免煎颗粒，冲服，早晚各1袋。10月26日复诊时见背痛已除，仍咳嗽，胸闷，痰转白色，质黏带血丝，大便溏，舌胖暗红苔薄白，脉细弦。前方加旋覆花10g、苦杏仁10g，加强降逆之功。11月2日复诊咳嗽止，胸闷除，痰量减少，色白质黏，无咯血，活动后气短，舌暗红苔薄白，脉细弦。继服前方7剂巩固。按：经年久病，肺脾两虚，痰湿内生，蕴结化热，故咳嗽、咳痰、咯血时作。近因情志化火，痰火内盛，症状有增，故予蒌芩止嗽散化痰清热，降逆止咳，合淡竹叶、石膏、白茅根清热，加浙贝母、连翘清肝化痰解毒，丹参、郁金除离经之瘀血，诸药相合，故两诊而收功。 [1]周平安,王玉光,杨效华,等.芪银三两三化裁治疗疑难病验案4则.中国医药学报,2004,19(2):37-38文献来源：中华中医药杂志(原中国医药学报)2014年3月第29卷第3期
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