 该研究发表于Journal of Neurotrauma杂志 DOI: 10.1089/neu.2020.7358 PMID：33107386 研究背景 ● 颅脑创伤是创伤相关死亡的主要原因之一，占创伤后死亡的30%。除高死亡率外，颅脑创伤往往伴随着较高的残疾发生率，在美国估计有332万人因颅脑创伤而遗留残疾。颅脑创伤患者预后与继发性病理生理改变密切相关，包括低血压、低体温及缺氧，这些都与较差的预后有关。尤其是低血压，可能是预后的严重影响因素。研究表明，即使是短暂的低血压也与较高的死亡率有关。因此，脑外伤基金会将维持良好灌注压这一理念作为颅脑创伤患者诊疗的重要指南之一。然而，目前关于颅脑创伤患者低血压的收缩压阈值，尚未达成共识。 ● 最新的颅脑创伤指南建议在不同年龄组中低血压将根据不同的收缩压阈值来确定。指南建议15至49岁及70岁以上的患者收缩压 ≥ 110 mm Hg；50至69岁的患者建议收缩压 ≥ 100 mm Hg作为低血压阈值。然而，正常衰老与血管条件的改变与收缩压的持续升高有关。因此，这些阈值并不能解释与衰老过程相关的正常动脉压变化。此外，这些建议是基于Berry及其同事进行的多中心回顾性研究而提出。在该研究中，每个年龄组的最佳低血压阈值是通过寻找具有最佳鉴别能力的统计模型来确定的，而不是直接比较患者的结果。在本研究中，我们假设孤立性颅脑创伤患者110 mm Hg的收缩压是与年龄无关的低血压阈值，为此展开研究与验证。 研究方法 ● 回顾性分析美国外科医师学会创伤质量改善计划数据库中2010年至2016年收治的颅脑创伤患者数据。年龄 ≥ 18岁的孤立性中至重度颅脑创伤患者被纳入。提取每位患者急诊首次测量的收缩压进行后续分析。应用Stata 15.1进行数据分析。正态性连续变量，采用双样本t检验，反之采用秩和检验。分类变量采用卡方检验进行组间比较。主要终点为早期住院死亡率（即6小时、12小时和24小时）。次要结果是住院死亡率。使用倾向配比评分来最小化不同收缩压组间的混杂因素，以致更准确的比较。使用Logistic回归模型来识别与收缩压高于或低于某一临界值相关的因素。采用最近邻法将不同收缩压组的患者按1:1进行匹配。匹配完成后进行两项亚组分析：所有年龄段患者的收缩压90-109 vs. 110-129 mm Hg与50-69岁患者的收缩压100-109 vs. 110-119 mm Hg。每项亚组分析使用相对狭窄的收缩压区间，以免与收缩压过高或过低的患者产生混杂。 研究结果 一. 基线资料 154,725名患者被纳入研究，平均年龄62.8±19.8岁，男性偏多（89,431例, 57.8%）。平均损伤严重程度评分为13.9±6.8分。入院平均收缩压为145.4±26.8 mm Hg，收缩压在90 -109 mm Hg之间的患者8780例（5.8%），收缩压110- 129之间的患者31,776例（20.9%）。颅脑创伤的多数原因为跌倒（94,411, 69.3%），其次为机动车事故（23,223, 17%）。详细的临床和人口统计学资料见表1。  表1 基线资料 二.Logistic回归分析结果 住院死亡率的多变量分析表明，收缩压升高可降低死亡率风险（表2）。对年龄在50-69岁的患者的亚组分析也显示，收缩压升高可降低死亡风险。死亡风险的降低在收缩压处于110-119 mm Hg时趋于稳定（图 1）。此外，基于收缩压所建立的多变量模型表明，收缩压110-119 mm Hg与120-129 mm组间死亡率差异无统计学意义（OR 0.90, 95%CI: 0.77-1.06, p = 0.223）。然而，收缩压SBP 100-109 mm Hg与110-119 mm Hg 之间的死亡率差异显著（OR 0.75, 95% CI: 0.62-0.91; p = 0.003）。对入院收缩压显著升高患者的亚组分析显示，与收缩压正常患者相比，组间死亡率差异无统计学意义。  图1 校正后的颅脑创伤患者收缩压截点所对应的死亡率的优势比(A)所有年龄组;(B)年龄50-69岁组。  表2 死亡率与不同收缩压区间的多因素分析结果 三.入院收缩压比较(90-109 vs. 110-129) 采用倾向配比评分对入院收缩压在90-109 mm Hg的患者与入院收缩压在110-129 mm的患者进行基于基线的匹配。配比前，8,780例患者收缩压在90-109 mm Hg之间，收缩压在110- 129 mm Hg之间的患者有31,776例。配比后共纳入13,996例患者，每组6,998例。收缩压在110-129 mm Hg 的患者早期住院死亡率较低（6 h: 0.2% vs. 0.4%, p = 0.013; 12 h: 0.4% vs. 0.8%, p = 0.001; 1 day: 0.8% vs. 1.4%, p = 0.004）。收缩压在110-129 mm Hg的患者晚期住院死亡率也较低（10 days: 2.5% vs. 3.8%, p < 0.001; 30 days: 3.1% vs. 4.7%, p < 0.001; 总住院死亡率: 3.2% vs. 4.9%, p < 0.001; Table 3; Fig. 2）。  表3 匹配后收缩压为90-109 vs. 110-129 mm Hg的所有年龄组患者的预后  图2 患者生存曲线:(A)各年龄组;(B)年龄50-69岁 四.年龄亚组分析(50-69岁) 由于最新的指南根据患者年龄对收缩压进行了分区，我们对年龄在50-69岁的患者也展开了亚组分析。配比前，2,120例患者入院收缩压为100-109 mm Hg, 3,901例患者入院收缩压为110-119 mm Hg。配比后，收缩压100-109 mm Hg的患者1,559例，收缩压110-119 mm Hg的患者1,559例。收缩压110-119 mm Hg的患者12小时（0.3% vs. 0.9%, p = 0.018）和1天（0.5% vs. 1.5%, p = 0.007）的死亡率较低。这些患者的晚期住院死亡率也较低（10 days: 2.1% vs. 3.3%, p = 0.027; 30 days: 2.5% vs. 4.2%, p = 0.010; 总住院死亡率: 2.7% vs. 4.3%, p = 0.015; Table 4; Fig. 2）。  表4 匹配后50-69岁患者不同收缩压区间所对应的预后 五.入院GCS亚组分析(3-8分) 为了探讨收缩压与重型颅脑创伤患者死亡率之间的关系，研究对入院GCS 3-8分的患者进行了亚组分析。基于住院死亡率的回归分析发现收缩压升高可降低死亡风险。配比后，收缩压为 110-129与90-109 mm Hg 的患者的住院死亡率较低（3.2% vs. 4.9%, p < 0.001）。 讨论 ● 本研究结果表明，对于颅脑创伤所有年龄段患者入院收缩压的升高 ≥ 110 mmhg与住院早期死亡率降低有关。入院收缩压 ≥ 110 mm Hg所带来的有利效应在整个住院期间持续存在。此外，在50-69岁的患者中，收缩压的低血压推荐阈值为100 mm Hg，收缩压介于110-119mm Hg之间与较低的住院死亡率有关。这些发现表明，收缩压 < 110 mm Hg应被认为是孤立性颅脑创伤患者的低血压阈值。 ● 多项研究报告了低血压对颅脑创伤患者预后的不利影响，但最佳低血压阈值截点仍存在争议。最新的颅脑创伤指南建议不同年龄组的低血压将采用不同的收缩压阈值。在Berry和其同事的研究中，其将15,733例患者分为3个年龄组，通过比较不同收缩压下限的C统计量，来确定最佳收缩压下限，但不同收缩压下限所对应的C统计量差异较小。 ● 其他较小样本的研究也试图为颅脑创伤患者的最佳收缩压下限的确定作出贡献。Brenner和他的同事发现收缩压 < 110 mm Hg和收缩压 < 120 mm Hg与更大的住院死亡率和12个月后更差的格拉斯哥预后有关。Fuller等基于5,057例中重度颅脑创伤患者的数据，发现收缩压降低会有效增加患者30天的死亡风险。Murry等探讨了6,801名患者的资料，发现收缩压在120-150 mm Hg与其损伤后6个月低死亡率和最佳GCS相关。此外，其他研究同样表明，随着院前收缩压从40 mm Hg升高到120 mm Hg过程中，患者的死亡率也同步下降。 ● 颅脑创伤患者的高血压也与较高的死亡风险有关。Khalil等发现收缩压与颅脑创伤患者住院死亡率之间存在双峰关系，收缩压 > 150 mm Hg也与较高的死亡风险有关。Ley和他的同事认为收缩压为160 mm Hg时，患者的死亡率及肺炎风险均较高。然而，IMPACT的研究结果表明，在单因素分析中收缩压升高与高死亡率有关，但这种关系在多因素分析中却消失了。后者与本研究的发现一致，本研究同样没有发现收缩压的升高在死亡风险方面的差异。这可能主要归因于多因素模型的变量选择，这些研究并没有调整潜在的核心变量，如头部损伤评分和颅内病变类型等。值得注意的是，收缩压升高可能仍与不良事件的增加有关，如脑疝以及不良神经功能预后等。在自我调节受损的患者中，较高的收缩压可能引起脑血流的危险峰值，从而导致脑水肿、脑微血管损伤及不良神经功能预后。因此，我们的结果并非强调收缩压升高不该被干预，因为它可能与不良事件密切相关。 ● 收缩压对患者预后影响的病理生理机制可能与损伤后早期神经元缺血的发生有关。损伤后早期因脑灌注不足而引起局灶性缺血。在随后的数日中脑组织充血和脑血管痉挛事件将会发生。Launey及其同事证实，多达三分之二的颅脑创伤患者在受伤后的前24小时内有缺血迹象。同样，Coles等发现，颅脑创伤后5-10%的脑组织可能并发缺血。来自动物研究结果表明，在颅脑创伤后脑血流的削减将达到50%以上，表明脑损伤早期血流动力学的严重紊乱。低收缩压可加重缺血，威胁神经元的生存。颅脑创伤还与自动调节功能的丧失有关，这意味着即使是收缩压的微小变化也可能导致脑血流的大幅下降。因此，收缩压的下降在自动调节受损时尤其危险，其可能导致对患者生存至关重要的大脑区域，如脑干的缺血。这些观察结果可以为解释本研究中所描述的收缩压与死亡率之间的关系作出贡献。系列发现表明，在缺血状态下维持足够灌注压以确保最大神经元活力的重要性。此外，低血压已被发现与脑水肿密切相关，这可能会进一步加重神经元的非正常死亡。 结论 本研究基于国家数据库的分析结果显示，收缩压 ≥ 110 mm Hg与孤立性中重度颅脑创伤患者较低的住院死亡率独立相关，谨慎建议将其作为低血压阈值，以改善此类患者的临床结局。 译者简介  |
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