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华医世界  图：知名肿瘤专家朴炳奎教授 甲状腺癌是头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤，我国发病率亦呈现上升趋势，已成为影响居民生命健康的主要癌症之一。 朴炳奎教授是全国名中医，致力于中医药肿瘤防治临床、教学、科研工作五十余载，在甲状腺癌病机、辨证、治疗方面积累了宝贵的临床经验。 现将庞博教授等前辈总结的朴老治疗甲状腺癌经验分享，供临床优秀的中医师参考。 01 病证结合 辨病论治 肿瘤辨病论治是重要的临床思维方法，是朴炳奎教授诊治甲状腺癌的主要临证思路。 由于甲状腺癌起病隐匿，发病初期常无临床症状，朴教授强调以病择方，常以夏枯草、僵蚕、土茯苓、生薏苡仁四味方，贯他药之首。 《灵枢经 ·经脉》云:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡。” 肝经循行与甲状腺相毗邻。介于正气不足，外邪侵袭，以至气滞、血瘀、痰凝相互胶结的病理变化，朴教授认为肝气郁滞与本病的发生发展有着必然联系。 夏枯草味辛苦，气寒，入肝经，《神农本草经》曰其“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮、破癥散瘿结气”。 朴教授运用此药之辛以行气解郁，用其苦以化痰理气，祛痰软坚，为治甲状腺癌之要药。 僵蚕味辛，能祛痰，通络;味咸，能软坚顺气，二者共奏顺气化痰散结之功。 土茯苓清热解毒，薏苡仁健脾护胃，朴教授以此二药合用，清热解毒抗癌而不伤正，上药相伍，共奏顺气化痰、解毒散结之功。   分期论治 初期:以实为主，痰气瘀血错杂。病变初起，多由于情志失调，影响津液代谢，痰气胶结，化热化火而成。 临床以颈前肿大，胸闷胁痛，精神抑郁为主证者，考虑痰气凝结为主要病机，若肿块坚硬，入夜尤甚，咳嗽多痰，肿块青紫者，以痰瘀互结为主。治以活血化瘀，软坚散结。 中期:虚实夹杂，气血日渐亏虚。病至中期，火热随经上炎，灼烁津液，加重痰瘀，而正气已虚，难以驱逐外邪气，日渐耗气伤血，可见食少腹胀，消瘦，头晕健忘，神疲乏力或皮肤瘀斑等气血亏虚，痰瘀阻滞之象。 治以益气活血，消瘿散结之法。 此时，由于正气渐衰，邪气或病理产物错杂，进一步侵及瘿络，常会出现甲状腺内的转移和扩散，或扪及颈部淋巴结的肿大。因此朴炳奎教授主张尽早使用益气健脾补肾类的扶正药物，既病防变，治病求本。 晚期:久病伤阴，心肾阴虚为本。患者素体本虚，加之病程日久，癌毒伤正，或经放疗，火热毒邪灼伤，或服用左旋甲状腺素片等属性温热药物，真阴逐渐亏耗出现心悸、失眠、腰酸头眩、耳鸣等气阴两虚、心肾阴虚之证。 《素问·痹论篇》曰:“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”此时患者通常已有肺转移、骨转移或多发转移的存在，预后较差。 手术是甲状腺癌根治的方式，患者术后元气大伤，气血不足为先。朴炳奎教授认为，手术最伤人体正气，术后患者气血亏虚，应及时调养正气，谨防术后复发转移。 制法理方，标本兼顾 益气健脾补肾 结合本病脾肾两虚、气血失调的发病特点，朴炳奎教授认为 “扶正培本”在甲状腺癌治疗应用中重点在于益气健脾补肾。补后天以资化源、养气血、斡气机，益先天以和阴阳、益精血，固封藏。 通过补益先后天之本增强免疫细胞活性，调控癌症细胞凋亡，调节内分泌环境及微环境，从根本上调动和增强人体抗癌能力。 《脾胃论》云 “善治病者，唯在调和脾胃”。 健脾益气常用当归补血汤、四君子汤、八珍汤，或合黄芪、太子参、党参、白术、山药、黄精等药。 补肾常用六味地黄丸、左归丸，或合枸杞子、女贞子、墨旱莲、熟地黄、山茱萸、肉桂、菟丝子、牛膝等药。 理气活血散结 基于气滞痰凝血瘀的病理环节，朴炳奎教授强调根据证型、分期的主要不同，在扶正基础上，标本兼顾，酌情运用理气活血散结之法。 病情初起，痰凝气结者，治以化痰散结，疏肝理气为主，常用逍遥散、四逆散加减; 痰瘀互结者，以理气化痰活血为主，常用二陈汤配伍三棱、莪术、丹参、川芎。 病至中期，痰瘀阻滞者，以化痰祛瘀，解毒散结之品，常用夏枯草、半枝莲、猫爪草、白花蛇舌草、蒲公英等。 针对甲状腺癌发生转移的现象，对于淋巴结转移者，宜化痰软坚散结，常用夏枯草、白花蛇舌草、山慈姑、半夏、浙贝母、连翘; 肺转移者，宽胸理气散结为主，常用瓜蒌薤白半夏汤; 骨转移者，活血通络止痛为法，常用威灵仙、补骨脂、骨碎补、怀牛膝、川牛膝、元胡、徐长卿、续断。 和胃消食，顾护胃气 《素问 ·平人气象论篇》云:“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。强调人以胃气为本，顾护胃气。 朴炳奎教授一方面常用山楂、炒神曲、炒麦芽具健脾消食之功和胃消导，减轻胃肠负担，另一方面主张用药平和，谴方用药避免使用大辛大热、大苦大寒或滋腻之味，又常在方中加用木香、砂仁、藿梗以防伤及胃气。 重视预防调护 情志内伤是影响甲状腺癌发病的重要因素，对于此类病人，朴炳奎教授主张要积极启发患者吐露内心焦虑痛苦，耐心倾听患者诉求，接诊时要注意语言委婉柔和，对患者进行心理疏导。 同时，朴炳奎教授认为饮食失节亦可影响本病的发生发展，要注意饮食结构调整。《素问 ·五常政大论篇》云:“骨肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。” 在日常生活中鼓励患者饮食结构规律、多样，要尤其注意注意含碘食物的摄入。  02 案例    患者，女，72 岁，2010 年11月25日初诊，主诉“发现甲状腺癌伴双肺、骨转移1月余”。患者2010年10月9日于外院行PET-CT检查示:甲状腺右叶恶性病变(考虑为原发) ;双肺多发转移;骶骨左侧、左髋、坐骨、右髂骨考虑转移。 未行手术及放化疗。 刻下症见:头晕，呕吐，咳嗽，无痰，胸憋，腰骶部疼痛，纳可，眠差，大便秘，3～4d一行。舌淡红，苔薄;脉缓。既往高血压病史20年，糖尿病史3年，1990年行胆囊切除术。 西医诊断:甲状腺癌，双肺转移、多发骨转移。 中医诊断: 石瘿，恶核。 辨证:痰湿蕴结、气虚血瘀。 治以化痰散结、健脾益肾 方药组成: 夏枯草15g，僵蚕15g，土茯苓20g， 生薏苡仁20g，全瓜蒌15g，薤白10g， 法半夏9g，陈皮10g，龙葵15g， 茯苓10g，猪苓15g，威灵仙15g， 补骨脂10g，怀牛膝15g， 生白术15g，生黄芪30g， 益智仁20g，炒山楂10g， 炒神曲10g，炒麦芽10g，生甘草6g。 临床随诊， 加减治疗。 2012年6月7日复诊:患者服用上方加减1年 半，复查ECT示:骶骨上缘、左骶髂等处转移; 胸部正侧位:大致同前。仍咳嗽，腹胀，下肢肿，纳可，大便可。 方药组成: 夏枯草15g，天门冬10g，白花蛇舌草15g， 土茯苓20g， 金荞麦15g， 陈皮10g， 炒山楂10g， 炒神曲10g， 炒麦芽10g， 威灵仙15g， 补骨脂10g， 怀牛膝15g， 射干10g， 延胡索10g，干姜3片，五味子10g， 生黄芪30g，太子参15g， 炒白术15g，枸杞子15g，生甘草6g。 后多次复诊，坚持服用原方加减。 2014年6月11日末次门诊: 患者诉咽部不适，胃脘胀满，大便不规律。 舌淡红，有齿痕，苔薄;脉略滑。 继以前方加减服用，未见明显恶化，生活质量相对较高。 03 结语 朴炳奎教授认为，恶性肿瘤的发生乃由机体正气亏虚、虚邪留滞，导致脏腑机能失调、邪毒内生所致，强调扶正培本的主导地位及在肿瘤治疗中的优势与特色。 还有一件事 |
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