最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（五）

昵称30265258 2022-02-12

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2022-02-11人间世来源：医学界心血管频道

前4篇解读看这里👇

最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（一）

最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（二）

最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（三）

最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（四）

08.7 慢性完全闭塞病变（CTO）的治疗

在大约四分之一接受冠状动脉造影的患者中会发现慢性完全闭塞病变（CTO）。随着介入血运重建技术的发展，经验丰富术者CTO介入治疗的成功率可超过80%。但是CTO介入治疗后30天的死亡率为1.3%，冠脉穿孔发生率为4.8%。此外由于回顾性研究数据表明针对CTO的成功血运重建并未改善临床结节，因此针对CTO治疗的必要性存在争议。而且，随机对照研究也并未证实CTO的血运重建相较药物治疗可改善临床症状。因此，对于CTO患者，如果存在药物难治性心绞痛，应充分告知患者CTO血运重建治疗的局限性和潜在获益后共同决策。

指南推荐对于非CTO病变血运重建后仍存在药物治疗无效的难治性心绞痛的患者，即使且冠脉解剖结构合适，针对CTO的介入治疗对改善症状的益处仍然是不确定的（IIb，B）。

08.8 支架内再狭窄的治疗

与金属裸支架和第一代药物涂层支架相比，新一代药物涂层支架的广泛使用降低了支架内再狭窄率和随后的目标病变血运重建的风险。尽管如此，在接受介入治疗的患者中仍有 5%-10%会出现支架内再狭窄。支架内再狭窄的主要机制是内膜增生。而冠脉造影和组织病理学研究表明，支架内狭窄的组织特征与支架类型有关。此外，支架内再狭窄的风险还与临床表现、患者特征、病变位置和手术操作有关。目前已经探索了许多治疗支架内再狭窄的方法，包括普通球囊血管成形术、药物涂层支架、药物涂层球囊、切割球囊、血管短距离放射治疗、动脉粥样硬化消融治疗和冠脉旁路移植术。与其他疗法相比，药物涂层支架似乎提供了最大的益处。然而，支架内再狭窄的类型（即局灶性与弥漫性）也可能影响治疗方案的决策。因此，支架内再狭窄的治疗应个体化。重要的是，强化药物治疗对这些患者也至关重要。

指南推荐对于支架内再狭窄拟行计划再次介入治疗的支架内再狭窄患者，如果解剖学因素合适且患者能够耐受双抗治疗，则应使用药物涂层支架来改善结局（I，A）。而对于有症状的反复弥漫性支架内再狭窄且有血运重建指征的患者，冠脉旁路移植术相较介入治疗可减少复发事件（IIa，C）。此外对于反复支架内再狭窄的患者，可考虑血管短距离放射治疗以改善症状（IIb，B）。

08.9 复杂介入治疗的血流动力学支持

接受复杂介入治疗的患者有发生低血压、失代偿性心力衰竭、休克或心律失常等风险，这些并发症可能引起患者的血流动力学迅速恶化甚至死亡。主动脉内球囊泵反搏为冠脉介入治疗提供了较小的血流动力学支持，但可改善冠状动脉和脑灌注。主动脉内球囊泵反搏优点是使用方便且采用了较小的导管直径，所以血管通路部位并发症的发生率降低，但是在严重外周动脉疾病或主动脉疾病患者中应用受到限制。Impella-经皮左心室辅助装置可提供更大的左心室支持。Impella支持装置的使用仅限于左心室血栓、主动脉瓣狭窄、外周动脉疾病或主动脉疾病患者。体外膜氧和Tandem-Heart设备很少用于辅助复杂介入治疗。新的血流动力学支持装置正在临床试验中进行评估。

指南推荐对于特定的高危患者，选择性使用适当的血流动力学支持装置作为冠脉介入治疗的辅助手段，可能有助于预防介入治疗期间血流动力学恶化（IIb，B）。

09 冠脉介入治疗患者的药物治疗

09.1 冠脉介入治疗患者的阿司匹林和口服P2Y12受体拮抗剂

阿司匹林和口服P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗仍然是预防冠脉介入治疗后血栓并发症的治疗基石。在冠脉介入治疗早期时代，阿司匹林可减少球囊血管成形术后血栓形成。从那时起，阿司匹林一直是慢性冠脉综合征患者的关键药物。患者应在冠脉介入治疗之前或以其他方式在冠脉介入治疗时使用这些药物的负荷剂量治疗。氯吡格雷是治疗效果较差的药物，在负荷剂量后需要更长的时间才能有效抑制血小板。在稳定型心绞痛患者中，当冠状动脉解剖结构未知时，没有充分证据支持在冠脉造影前常规使用P2Y₁₂抑制剂进行预处理。而这对于部分可能行冠脉旁路移植术的患者尤为重要，因为P2Y₁₂抑制剂预处理可能导致手术推迟。

指南推荐对于拟行冠脉介入治疗的患者，建议给予负荷剂量阿司匹林，然后长期维持以减少缺血事件的发生（I，B）。对于拟行冠脉介入治疗的的急性冠脉综合征患者，建议使用负荷剂量的P2Y₁₂抑制剂，然后长期维持，以减少缺血事件发生（I，B）。

在药物选择方面，指南推荐对于拟行冠脉介入治疗的稳定性冠心病患者，应给予负荷剂量氯吡格雷，然后长期维持，以减少缺血事件的发生（I，C）。对于溶栓后24小时内拟行介入治疗的患者，应给予氯吡格雷300mg负荷剂量，然后长期维持，以减少缺血事件的发生（I，C）。在拟行冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者，使用替格瑞洛或普拉格雷优先于氯吡格雷来减少缺血事件（包括支架血栓形成）是合理的（IIa，B）。此外对于在溶栓后24小时内拟行冠脉介入治疗的< 75 岁的患者，使用替格瑞洛优于氯吡格雷来减少缺血事件（IIb，B）。最后在接受冠脉介入治疗的患者中，如果有卒中或短暂性脑缺血发作病史，不应使用普拉格雷（III，B）。

09.2 冠脉介入治疗患者的静脉P2Y12受体拮抗剂

坎格瑞洛是一种强效、直接、可逆、短效静脉内 P2Y₁₂ 抑制剂，可快速抑制血小板，并在停药后1小时内血小板功能恢复。因此，使用坎格瑞洛可提供快速、强效及可预测的血小板抑制，可以有效预防支架内血栓形成。对于未接受P2Y₁₂抑制剂预处理的患者、或口服药物吸收可能受到抑制或无法服用口服药物的患者，可考虑使用该药物。CHAMPION研究探索了坎格瑞洛的有效性及安全性，目前已有3项大规模临床试验中比较了坎格瑞洛与氯吡格雷的疗效，但是尚缺乏坎格瑞洛与替格瑞洛或普拉格雷之间的疗效比较数据。

指南推荐对于拟行冠脉介入治疗且未使用P2Y₁₂抑制剂的患者中，静脉注射坎格雷洛可能是减少围手术期缺血事件的合理方案（IIb，B）。

09.3 冠脉介入治疗患者的静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂

GP IIb/IIIa受体抑制剂是直接靶向作用于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的抗血小板药物。许多关于急性冠脉综合征中糖蛋白IIb / IIIa抑制剂应用的临床研究都是在使用强效P2Y₁₂抑制剂之前或支架植入术之前的时代进行的。此外在早期的试验中，从就诊到冠状动脉造影的时间通常延长。在目前血运重建时间较短和使用强效双抗血小板治疗的新时代，GP IIb/IIIa受体抑制剂的益处逐渐减少。

指南推荐对于接受冠脉介入治疗且血栓负荷大、无复流或血流缓慢的急性冠脉综合征患者，静脉注GP IIb/IIIa受体拮抗剂可提高手术成功率（IIa，C）。而对于接受冠脉介入治疗的稳定性冠心病患者，不建议常规使用静脉GP IIb / IIIa受体拮抗剂（III，B）。

09.4 冠脉介入治疗患者的肝素、低分子肝素及比伐卢定

抗凝治疗是冠脉介入治疗的基石。目前，已有3种抗凝药物在冠脉介入治疗中进行了研究。这些是普通肝素、比伐卢定和依诺肝素。由于磺达肝癸钠导致导管血栓形成的发生率较高，不再被推荐单用于冠脉介入治疗。患者的临床表现（如稳定性冠心病，非ST段抬高型急性冠脉综合征或ST段抬高型心肌梗死）和出血风险可能会影响最佳抗凝剂类型的选择。

指南推荐对于冠脉介入治疗患者，静脉注射普通肝素有助于减少缺血事件的发生（I，C）。对于肝素诱导血小板减少的拟行冠脉介入治疗患者，应使用比伐卢定或阿加曲班替代普通肝素来以避免血栓并发症（I，C）。对于冠脉介入治疗患者，使用比伐卢定替代普通肝素可能是减少出血的合理选择（IIb，A）。对于不稳定型心绞痛或非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者，如果基础使用皮下注射依诺肝素治疗，那么在冠脉介入治疗中可考虑静脉注射依诺肝来减少缺血事件的发生（IIb，B）。对于接受皮下注射依诺肝素的患者，如果最后一剂依诺肝素是在冠脉介入治疗前12小时内给予，那么在介入治疗中使用普通肝素可能会增加出血风险，故不推荐使用（III，B）。