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你有猜到是什么病吗？ “杨医生，快来看一下今天入院的3床患者，上腹部痛的很厉害！” 科室的小江医生小跑进入办公室，匆匆说道。 病例回顾：诡异的腹痛 这是一个刚入院不久的胆囊结石、胆囊炎患者，女性，58岁，因“右上腹胀痛12小时”入院。 12小时前进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心、呕吐；无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻、尿频、尿急等症状。 既往“胆囊结石、胆囊炎”病史多年，曾行保胆取石术。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。 入院查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，双肺无啰音，心率74次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，肠鸣音正常。 此时，患者的一些检查报告结果已出： 血常规：白细胞：11.72*109/L、中性细胞比率：90.9%；血生化：谷氨酰转肽酶：46.2IU/L、谷丙转氨酶：59.2IU/L、钙：2.59mmol/L、镁：0.53mmol/L、葡萄糖：8.68mmol/L、尿酸：491umol/L、胆固醇：6mmol/L、血淀粉酶：165 IU/L；C反应蛋白：＜5.00mg/L；心梗三联：正常；新型冠状病毒核酸检测：阴性（-）；心电图：1.窦性心动过速，2.不完全性右束支传导阻滞。 当我和小江来到病房时，患者表情痛苦，如坐针毡，她已半蹲在地上，又要求打止痛针。 患者入院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎。经抗炎、解痉等对症治疗，腹痛为何没有缓解，反而更加严重了呢？
图1 入院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎 小江一脸疑惑，询问：“会不会合并其他情况？比如胆源性胰腺炎、消化道穿孔等疾病。” 说的也有道理，患者腹痛剧烈，需要鉴别诊断！ 但是，急性胰腺炎常有进食油腻食物及饮酒诱因，表现为中上腹持续而剧烈疼痛，恶心、呕吐，可伴发热，查血尿淀粉酶可显著升高，腹部CT可确诊。而患者入院时腹部CT未见胰腺肿大和胰周渗出，膈下也未见游离气体，血淀粉酶也不高，所以暂时不考虑胰腺炎和消化道穿孔。
图2 入院时腹部CT示：胰腺未见异常 患者疼痛难忍，我们还是给她来了一支强痛定，可效果还是不明显。虽然腹肌不紧，但患者仍辗转不安，时不时大声呻吟。没有达到预期的效果，患者流露出不满的情绪，强烈要求转至外科行胆囊切除术。 患者既往有胆囊结石、胆囊炎病史，曾行保胆取石术。我国最新版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》指出：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术；胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段；反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。 无论从个人意愿还是专家共识，患者的选择都是恰当的。于是，我们把患者送到了肝胆外科。 转科治疗： CT复查仍未确诊，疑雾重重 第二天随访患者，恰逢上级医师查房，患者仍诉腹痛。但此时右上腹痛较前缓解，右下腹却出现了明显疼痛，而且腹肌有些紧张了，麦氏点压痛、反跳痛均为阳性，看来病情有点蹊跷啦！ 大家纷纷发言讨论。
会诊医师动作很快，几分钟后就赶到了病房，简单病史询问和体格检查后表示：胆囊结石伴急性胆囊炎客观存在，急性阑尾炎不能排除，但需要有客观证据，需要复查腹部CT。 目前诊断迷雾重重，究竟是胆囊炎还是阑尾炎，或者是胆囊炎合并阑尾炎？ 真相只有一个！ 二话不说，患者立即做了个全腹CT，结果示：胆囊结石、急性胆囊炎，腹腔、盆腔积液，阑尾未见异常。
图3 复查腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎，腹腔、盆腔积液
图4 复查腹部CT示：阑尾未见异常 复查CT的结果让大家再次陷入了困境！ 这到底有没有急性阑尾炎？转移性右下腹痛又做何解释？腹腔、盆腔积液难道只是炎性渗出？是否并发了其他情况，比如胆囊穿孔？但影像学又未得到支持，下一步该怎么办？ 寻迹追踪： 从影像学入手，解腹痛谜团 唯物辩证法告诉我们，事物永远是处在不断运动、变化和发展之中。深思熟虑之后，我们还是决定从影像学资料入手，希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。 再次找到影像科，经仔细对比阅片，发现第二次腹部CT胆囊的形态发生了明显的变化，原来的饱满变成了现在的塌陷，张力也降低了。前后不到24小时，这究竟是什么原因呢？ 这提示胆囊穿孔啊！不过这只是影像学诊断，还需要结合临床。
图5 两次腹部CT胆囊对比 术前如何进一步证实呢？ 于是，我们仔细查看患者以前的病史，发现患者复查时腹部CT提示腹腔积液、盆腔积液。 何不做个穿刺呢？ 我们给患者做了个后穹窿穿刺，竟然抽出了黄色的积液10ml，没错，这就是胆汁！胆囊果然穿孔了！看来所谓的急性阑尾炎只不过是个烟雾弹！
图6 后穹窿穿刺抽出的胆汁 手术刻不容缓，术前检查已完善。术中见：腹腔及盆腔可见大量胆汁性液体流出，胆囊大小约10cm*8cm，与周围网膜粘连明显，胆囊底部可见坏疽病灶及局部穿孔，胆囊内可触及多枚颗粒样结石。 术中诊断：胆囊多发结石，急性坏疽性胆囊炎伴穿孔，行腹腔镜胆囊切除术+腹腔粘连松解+腹腔镜探查术。 术后病理：慢性胆囊炎急性发作，胆石症；黏膜层炎细胞浸润，“R-A”氏窦形成，局灶见坏死。 患者术后恢复尚可，1周后出院。 至此，这例一波三折的急腹症终于明确了诊断，并得到了及时的治疗。 资料查询：认识胆囊穿孔 胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症之一，临床上约3%~10%的急性胆囊炎可发生胆囊穿孔，多发生在伴有胆囊结石嵌顿者，合并有动脉硬化或糖尿病的老年人更易发生。穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。导致胆囊穿孔的原因主要是由于各种梗阻性因素（最常为胆囊结石）造成胆囊/胆道堵塞，引起胆囊内压力增高，胆囊壁缺血坏死，从而引发穿孔。 胆囊穿孔有三种形式： ①急性穿孔：胆囊游离缘穿孔破入腹腔，引起急性胆汁性弥漫性腹膜炎； ②亚急性穿孔：穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿； ③慢性穿孔：与邻近器官穿透形成内瘘，以胆囊十二指肠瘘最多见，胆囊结肠瘘次之。 胆囊穿孔主要依据腹部B超或CT诊断，可清晰显示胆囊周围积液、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象。 本例患者两次腹部CT均未提示胆囊穿孔，考虑为：1）穿孔后引起的胆囊壁连续性中断较为细微且不典型，容易忽略；2）胆囊穿孔后张力降低、体积缩小，囊壁皱缩，胆囊壁中断部位显示不清而容易漏诊。 增强CT更容易显示胆囊壁的连续性，胆囊壁强化不连续，此征象具有高度特异性。所以当感染进展迅速，高度怀疑胆囊穿孔时，推荐应用增强CT检查，在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性，观察肝脓肿与胆囊的关系，并结合病史做出准确的诊断，为临床治疗提供有利的依据。
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