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前不久在网络上看到一个故事，说在西班牙生活的华人在当地误诊了一个并不算复杂的疾病，后来回国后治疗好转。多年前也有女明星李冰冰在澳大利亚被误诊，后来回国后诊断为急性扁桃体炎，一个常见疾病，治疗后痊愈。 昨天看到丁香园微信公众号文章提到误诊的事情（参看《误诊发生后，为什么只有医生在焦头烂额？》），其中有一个三甲医生说误诊率大约为10%。 
当我看到这个数字时，我是震惊的，不是因为数字太高，而是太低了。这个话就仿佛在说一个医生从来没有出过医疗差错或者医疗事故。如果你能遇到一个误诊率只有10%的医生，你就相当于祖上烧高香了，误诊率10%的医生绝对可以进入全国1%的行列了（相信我，这是我多年来的真实感受）。目前，在我们国家，这样的医生不是太多，而是太少太少了。 
说实话，我有点提心这个不符合真实世界的数字会给普罗大众带来错觉，仿佛合格医生的标准就是低于10%误诊率。可是现实工作中，这怎么可能呢？不同的医生，大城市大医院和相对落后地区的小医院医生，工作多年善于总结经验的医生和刚工作没几年的年轻医生，全科医生和专科医生，即使同一个科室同一职称的医生，这个数字差别都很大，脱口而出的10%这个数字怎么得来的？ 要说到误诊率，我相信不同的人，站在不同的角度，会有不同的理解。对于患者而言，每一次就诊（包括门诊和住院），谁都希望能够不误诊，如果实际上诊断错误那么就会认为是一次误诊。作为医生，我们可能认为患者因为一个疾病多次就诊，诊断错误只能算是一次误诊。站在管理者角度看，可能出现医疗差错或者医疗事故，才算是一次误诊。那么，这样所得出来的误诊率相差巨大。 当然，今天我并不是想探讨误诊率如何计算，而是想探讨误诊是如何产生的，以及如何减少误诊。 上一期内容介绍了一个高血压误诊的案例，我们回头再仔细审慎这个病例，会发现很多误诊的思维规律在其中。首先，我们需要了解医生平时是如何思考的：
我们要知道临床医生诊断疾病的过程不仅根据书本上说的诊断依据，而且有下意识中是依据疾病的流行病学，或者说概率分布，即常见病多发病常见表现放在最前面，其次是常见病多发病少见表现，最后才是少见病罕见病。例如，主动脉缩窄在每一本教科书上作为难治性高血压的鉴别诊断都写着，但是这个病通常是在儿童时就诊断的，因此在一个中年女性来就诊时就容易被忽略。而中年人难治性高血压需要考虑一些内分泌肿瘤，因此医生们会进行相关检查。 其次，正是由于临床医生日常接触的是常见病和多发病，因此思维惯性往往也容易将诊断局限在常见病和多发病，而没有跳出来拓展思维。对于胸痛的患者，我们首先考虑的当然是心绞痛、心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层这些危重症，但对于胸痛变异型哮喘（参见（《这样的胸痛你会误诊吗？》）和恶性贫血（《年轻人反复胸痛、进行性乏力，可是心电正常，医生都搞蒙了！最后发现查体不到位，诊断方向错误，这个教训很深刻！》）就容易遗漏。 第三，许多医生习惯于快思考，也就是用直觉做出判断。这是人的天性，有时直觉也能得到正确的答案，可是如果不细致分析病例，却往往容易发生误诊（参见《思考快与慢—我们要有什么样的临床思维》）。
那么，医生又为什么会误诊呢？ 客观地讲，根本原因在于生命活动的复杂性。例如急性阑尾炎通常的表现是转移性右下腹痛和发热，可是如果患者仅仅表现为发热而没有腹痛，你就会面临大量发热的鉴别诊断，更有可能的是很难首先考虑到急性阑尾炎。同样，对于主动脉夹层的患者，有些并没有剧烈的撕裂样的胸痛，而可能出现如双下肢无力（《为什么双下肢乏力的老人家到医院仅二个小时就死亡了》）或者肝肾功能突发严重异常（《肝肾功能急剧变化令人惊愕 动脉夹层部位不同表现各异》），或者以牙痛为首发症状（《诊断┃牙痛，真正病因竟是主动脉夹层？！》），这些多样的临床表现对于临床医生而言是巨大的挑战。这类的例子还有不少结缔组织疾病，特别是血管炎疾病，临床表现多样，诊断起来非常困难。 
其次，医生对于疾病本质的认识不足，以哮喘为例，哮喘的本质是气道高反应性，因此具有反复性、发作性和可逆性三大临床特征，其常见和典型的临床表现是喘息、呼吸困难、慢性咳嗽、胸闷等。但是部分患者以胸痛为首发症状出现时，如果专科医生没有紧紧抓住疾病的本质去分析问题，则很容易出现误诊（《胸痛八年备受折磨问题出在哪 细问病史发现端倪答案肺功能》）。 对患者的症状会选择性的择取，而没有真实地反映病情变化过程，从而出现思维的偏差。例如在《持续发热三周，多种高档抗菌素使用无效，我们该怎么办？--兼谈我们要如何诊治肺炎》这个病例中，最初的主管医生病历上的主诉是“发热、咳嗽、气急十天”，而真实情况是“咳嗽、进行性呼吸困难20天，发热10天“。前者病史容易让人怀疑是感染性疾病，而后者则是结缔组织疾病相关间质性肺炎的典型病史。因此，是否能真实反映患者的病情变化过程，也是影响诊断准确性的因素之一。 缺少系统的体格检查，疏漏各种关键信息，使得误诊的发生不可避免。在《肺泡灌洗液NGS检出猫立克次体，但是最终诊断肺癌，为什么我说不能迷信NGS》中，初诊的医生没有进行浅表淋巴结的触诊，在我看来是导致误诊的关键原因。在《几十年的高血压，服用6种降压药还无法控制，我们遗漏了什么发现么？》中，所有的医生都忘记给病人进行下肢血压的测量，否则他们应该能发现主动脉缩窄导致的下肢血压明显低于上肢血压，从而找出高血压的真正原因。 误读化验室检查结果。随着现在各项新技术的出现，我们诊断疾病上有越来越多的帮手。可是正如没有完全的检验，任何检验都可能存在局限性。因此，要求临床医生在分析这些检验检查结果时，要综合所有的临床资料，而并非仅凭一项或者几项结果做出判断。例如，我反复说过对NGS结果要审慎分析，还有D二聚体的高低来决定是否进行肺血管CTA检查（参看《为什么我会判断患者有肺栓塞？》）。 缺少相应的检查手段。在一些基层医疗机构，由于缺少肺功能仪器，从而导致很多慢性气道疾病没有能及时诊断出来，如哮喘和慢性阻塞性肺病。
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