【原】病例分享（2022.2.13）：被遗漏的左下肺癌--半年多前做了右上肺癌手术

金华某县级市的某A，男性，67岁，于2021年7月时因在当地医院查胸部CT报告“右肺上叶混合磨玻璃结节，大小为29*24毫米，边缘分叶，局部胸膜凹陷”，通过熟人介绍来我门诊就诊。当时未见电子版的影像资料，按其描述，予以再行“右肺上叶靶扫描”，发现病灶如下图所示：

右上叶混合磨玻璃结节，甚大，有实性成分（粉色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）、轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）、分叶征（绿色箭头），是典型的肺癌表现，而且因为达3厘米许，我们予以直接行右上叶切除术。今天回顾了当时的手术记录，发现手术非常难做。部分内容摘录于下（胸外科医生感兴趣的可看看，非胸外科医生可略过）：右腋前线附近第5胁间进胸，长约3-4厘米单切口操作。进胸探查胸壁未见结节，胸腔未见积液。决定按术前计划直接行右上叶切除并淋巴结采。予以游离下肺韧带，未见明显肿大的第8、9组淋巴结，向上打开后纵隔胸膜，清扫第7组淋巴结，继续向上将肺门上部纵隔胸膜打开，直到奇静脉下缘；将肺牵向后牵拉，在膈神经后打开纵隔胸膜，游离上肺静脉，发现右上肺静脉、肺动脉、尖前干以及上叶支气管间的部位有肿大钙化淋巴结，与前术结构均紧密愈着，无法解剖游离，遂延长切口进胸操作。进胸后在右上肺静脉进入心包处打开心包返折，找到少许间隙可游离，用法兰克曼切害缝合器离断右上肺静脉并闭合残端；但仍无法解剖尖前干动脉；改为先游离水平裂，找到后升支动脉，予以近心端7号丝结扎，远心端超声刀离断；解剖显露出右上叶支气管的下壁与后壁，但前壁与上壁仍因钙化淋巴结阻挡不能解剖；取3-0prolene尖前干根部缝扎，然后在钙化淋巴结以远直接剪断尖段动脉与前段动脉；右上叶支气管自后壁切开，先是后段支气管，再向前上方切开离断尖段支气管与前段支气管，直视下适当切开钙化淋巴结，使上叶支气管尽露出部分右上叶支气营根部，然后用法三克曼切割缝合器以离断并闭合残端，移去标本，检查2、4组林巴结末见明显肿大，未清扫。术后病理：

其中报告示（右肺上叶支气管根部）纤维组织增生伴胶原化、钙化。

术后半年，某A按嘱来门诊复查，予以做了胸部CT平扫，发现居然有左肺下叶空洞性病变。进一步靶扫描，图像如下：

病灶出现，是磨玻璃结节伴有中间空腔（黄色箭头）

感觉病灶略显模糊

但边缘不平，部分区域有棘突样或毛刺样征（紫色箭头），密度略显杂乱

中间空腔明显

部分边缘似有细毛刺（紫色箭头），空腔明显，整体轮廓此层面挺清楚的

砖色箭头示病灶与胸壁间的条索，但这种影像特征不能认为是长毛刺，也不能凭此认为病灶是良性或炎性的。事实上可能是肿瘤堵塞引流淋巴管等组织所致的改变（需病理来确认）

因为此我条索密度较高，但又没到实性密度，而且比较均匀，不是毛刺那样由粗到细再到尖。

部分边缘有棘突样征，整体轮廓清楚

病灶中间空腔明显，部分边缘有细毛刺样（不平），轮廓清，有微血管走向病灶（桔色箭头）

冠状位显示了血管异常增粗贴着病灶走行（桔色粗箭头），血管截面与病灶间没有间隙（桔色细箭头），中间的空腔征（黄色箭头）以及整体轮廓清楚（红色箭头）

上图见血管进入病灶（桔色箭头）以及病灶边缘处少许实性成分（粉色箭头）

矢状位见病灶异常增粗血管走向病灶并截断（桔色箭头实线箭头），邻近血管有发出微小分支进入病灶（桔色虚线箭头），病灶轮廓清（红色箭头）以及部分边缘不平，有棘突或毛刺样征（紫色箭头）

这样的影像表现，基本可断定病灶是浸润性腺癌，鉴于位置靠边，又有少许实性成分，我建议其单孔胸腔镜下楔形切除为宜。下面是大体标本的样子：

病灶灰白及灰黑色，边缘与正常肺组织间呈浸润性，见到CT上异常增粗进入病灶并截断的血管（绿色箭头）；黄色箭头是术前定位钩针的尾线。病理结果如下：

果然是浸润性腺癌，腺泡型。

几点感悟：

1、外院做的CT，再来本院手术，如果自己见到电子版的影像图像，不能因为想省点费用或觉得反正刚做过胸部CT不久，就不重新检查。还是要薄层扫描加必要部位的靶扫描来自己看看片子。毕竟别家的报告只是表明阅片医生的判断，他也有可能误判或漏判，病人找到我们手术，我们就要有全面的评估与判断。此例如果这次这个病灶是在右下叶，当时靶扫描没扫到右下叶去，那么漏诊后要再处理术侧的右下叶，相对就比较尴尬。现在在另一侧，倒本身也是分开处理更为安全稳妥；

2、早期肺癌手术后仍有必要半年复查随访，因为真容易漏诊的是磨玻璃结节灶，大的实性的不容易遗漏，而磨玻璃结节如果较小，迟半年发现再处理或再随访决定干预与否对总体预后没什么影响；

3、对于外科医生来说，手术的安全性是第一位。就如本病例前次手术时，如果在淋巴结钙化粘连如此致密情况下，勉强胸腔镜下手术，可能会有更多不可预见的危险情况发生，从结果来看，不排除巨咖能全腔镜下解决，会有许多医生，特别是我们基层的医生即便再努力镜下操作，可能最终免不了仍要中转进胸。而我们的做法是，发现难度比较大，果断早点就中转，比弄到大出血时再不得不进胸更加从容和安全。其实真实临床中，我们觉得微创与中转开胸的病人术后恢复情况感觉相差并不大。对于开展胸腔镜时间不长，倒数不是太多的基层医院更应该在必要时果然中转开胸，以策安全。