合理用药|普萘洛尔真的OUT了？这么多功效总有一个你不知道

普萘洛尔还可以这样用！

β-受体阻滞剂（β-B）想必大家都不陌生，因问世年代久远和药理学特性不同，常将其分类为三代：

■ 第一代为非选择性β-B；

■ 第二代为选择性β₁受体阻滞剂，第一、二代通常也被称为“传统β-B”；

■ 第三代是有血管扩张作用的β-B：包括通过阻滞α₁受体发挥扩血管作用的α/β受体阻滞剂和不通过α₁受体阻滞、但具有内皮依赖性血管扩张作用的新一代β-B（如奈必洛尔等）。

其中，普萘洛尔是一种脂溶性非选择性β-B^[1]，临床常用于高血压、冠心病、心律失常、心肌病、嗜铬细胞瘤等疾病的治疗，但由于普萘洛尔的非选择性，近年来，心血管领域的许多指南不同程度地下调了普萘洛尔在临床治疗中的地位。

那么，普萘洛尔在临床应用中是否真的就“OUT”了呢？

答案：并不是！

图1 普萘洛尔的心血管适应症（图源：自己做的）

虽然心血管疾病的各大指南对普萘洛尔的推荐级别并不高，但普萘洛尔仍然是其他疾病治疗的一线选择，接下来界小药就带大家认识一下，普萘洛尔这一“老药”的心外临床应用。

一

甲状腺功能亢进症

 

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。甲亢类型中以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，且女性患病率高于男性。

甲状腺激素过多分泌会引起一系列临床症状，会提高心血管神经系统的兴奋性，导致呼吸、心率加快，产热增加，患者可感到心悸、气促，活动后可进一步加剧，严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭等。

普萘洛尔通过作用于β-受体，阻断靶器官的β-受体的活性，抑制儿茶酚氨升高，改善患者的烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状^[2]。

图2 甲状腺示意图（图源：自己做的）

除此之外，非选择性β-B还能抑制外周组织甲状腺素（T4）转换为三碘甲状腺原氨酸（T3），阻断甲状腺激素对心肌的直接作用，但由于其同时阻断了甲状旁腺素的分泌，需要关注患者钙、磷调节作用。

表1 β₁和β₂受体甲状腺和甲状旁腺分布及其介导的生理作用^[3]

《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》推荐：老年、静息心率＞90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用β-B，首选β₁、β₂受体阻滞剂盐酸普萘洛尔，给药剂量为10~40mg/d，每6~8h口服1次，如果患者有支气管哮喘或喘息型支气管炎，可使用选择性β₁受体阻滞剂如美托洛尔。

因此，对于甲亢患者需使用β-B时，普萘洛尔为首选用药。

二

婴幼儿血管瘤

 

血管瘤又称为婴幼儿血管瘤（infantile heman-gioma，IH），是婴幼儿最常见的良性血管肿瘤，发病率约为1%～12%，且呈逐年升高趋势。

其特点是内皮细胞增殖和新生血管形成，约在1岁左右开始自行消退，一般在5～10岁完成消退。虽然所有种族均可能发生IH，但以白种人的发病率更高，且女孩发病率高于男孩^[4-5]。

IH是良性肿瘤，虽然部分可以自行消退，但由于IH常发于婴幼儿头颈部位，会给患儿及家长带来严重的心理负担，因此除生长在隐蔽部位、体积较小、处于稳定状态的IH可先予以观察处理外，其他情况下均需要积极治疗^[6]。

随着大量临床研究结果的出炉，口服普萘洛尔已逐渐成为替代糖皮质激素治疗IH的一线用药^[7]，其作用机制众多，包括即刻效应、中效机制、长效机制等，以即刻效应作用更明显和快速。

图3 IH患儿（图源网络，如有侵权请联系删除）

表2 普萘洛尔用于治疗IH的作用机制^[5]

也有研究显示，关于IH的治疗，黄种人对普萘洛尔更加敏感^[8]。

因此，国内的专家们专门针对普萘洛尔用于IH的治疗形成了专家共识，即《口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识》，内容涉及适应症及禁忌症、治疗前检查、用药方法等。

三

食管胃静脉曲张破裂出血的预防

 

食管胃静脉曲张（GOV），是门静脉高压症的临床表现之一，严重时出现食管胃静脉曲张破裂出血（EVB），是最常见的消化系统急症之一^[9]。

图4 食管胃静脉曲张示意图（图源网络，如有侵权请联系删除）

非选择性β-B，比如普萘洛尔，可通过阻断心脏的β₁受体减少心输出量，阻断内脏血管的β₂受体反射性使内脏动脉收缩，降低门静脉高压，预防静脉曲张破裂出血^[10]。

其实对于肝硬化门静脉高压患者来说，是否使用非选择性β-B作为EVB的一级预防和轻度食管胃静脉曲张的防治，还有一定的争议。

但《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中推荐：中、重度食管胃静脉曲张、出血风险较大者，推荐使用非选择性β-B或内镜（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）。

出血风险不大者，首选非选择性β-B，对非选择性β-B有禁忌症、不能耐受或依从性差者可选EVL（B，2）。

指南也提到，使用普萘洛尔起始剂量为10mg bid，可逐渐增至最大耐受剂量，卡维地洛起始剂量为6.25mg，qd，如耐受亦可逐渐增至最大耐受剂量。因此，非选择性β-B在GOV患者中，可经过对患者的整体情况进行评估后决定是否使用。

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参考文献：

[1]α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识.

[2]甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）.

[3]β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.

[4]Phung TL, Hochman M. Pathogenesis of infantile hemangioma[J].Facial Plast Surg, 2012, 28(6): 554-562.

[5]宋会新,林春男,王田友,付兆臣. 普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的作用机制研究进展[J]. 中国口腔颌面外科杂志,2020,02:182-185.

[6]郑家伟,王绪凯,秦中平,范新东,李凯,杨耀武,霍然,刘少华,赵吉宏,汪小勇,周德凯. 口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识[J]. 上海口腔医学,2016,03:257-260.

[7]Léauté -Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al.Propranolol for Severe Hemangiomas of Infancy [J]. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-2651.

[8]Zhou HH, Koshakji RP, Silberstein DJ, et al. Altered sensitivity to and clearance of propranolol in men of Chinese descent as compared with American whites [J]. N Engl J Med, 1989,320(9):565-570.

[9]徐小元,丁惠国,贾继东,魏来,段钟平,令狐恩强,刘玉兰,庄辉,曹颖,古川,张妍,张霞霞.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].实用肝脏病杂志,2016,19(05):641-656.

[10]蒋美纯,汪安江,朱萱.非选择性β受体阻滞剂在肝硬化并食管胃静脉曲张中的使用与争议[J].中国实用内科杂志,2018,38(12):1144-1148.

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：冉莎莎

责任编辑：小当当