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今日头条：中医林佳明 荔枝微课:中医林佳明 更新时间：每天更新 视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。 温馨提示：因公众号修改了推送规则，推文不再按时间线显示，请加公众号星标，才能第一时间收到推送哦！  今天是我写日记的1266天。 患者女性，28岁 2021.08.03首次就诊时间。 痛经1年余。 1年前出现痛经，经过治疗后，症状缓解不明显，遂来诊。 现在:痛经，怕冷，手脚冷，怕风怕冷，纳可，大便正常。舌质淡，苔白腻，脉沉细。 六经辨证：少阴太阴合病夹血虚水饮。 治法：温阳散寒，养血通脉。 选方：四逆汤、当归四逆汤加减。 拟方: 肉桂10g，桂枝20g，白芍30g，细辛6g，通草10g，当归15g，小茴香15g，蒸附片15g先煮1小时，干姜15g，炙甘草15g，茯苓30g，白术20g 中药3付，每天一剂，水煎，口服。 2021.08.08上症，守上方白芍改赤芍20g，加蒸附片20g先煮1小时，干姜20g，炙甘草30g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。 2021.09.25上症无不适，守上方加炒附片25g先煮1小时，中药5付，每天一剂，水煎，口服。 2022.02.14患者来反馈服用了最后五剂药后再无服药，但10月、11月、12月、1月来月经时已无痛经。 按语： 痛经的记载最早可见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中，主要是指妇女正值经期和经行前后，出现周期性小腹疼痛或者痛引腰骶部，甚至剧痛晕厥者，称之为“痛经”，亦可称之为“经行腹痛”。 而中医的说法中，“不通”与“不荣”都是可以导致疼痛的出现。 患者阳气虚衰，卫阳不固，寒邪乘虚而入，故而怕风怕冷，脉沉细，为表阴证； 又因经期气血亏虚，阳气不足，从而阴寒内盛，寒凝经脉，致血脉运行不利，气血无法通达四肢，故而怕冷，手脚冰凉； 舌质淡，脉沉细可以考虑为患者荣血不足，无力充盈； 苔白腻，则考虑患者阳气不足，无法运化水液，形成水饮，上呈于舌面。 治疗上应温阳散寒，养血通脉，选方四逆汤、当归四逆汤加减。 一诊方中桂枝、白芍、蒸附片，蕴含着桂枝汤加附子的含义，以扶正祛邪，解表阴证。 当归甘温，养血和血止痛，白芍也可养血和营，两者相配共同补益因经期导致的营血之虚，又行血脉之滞； 桂枝、细辛、通草合用可起到温经散寒，通利血脉的作用； 蒸附片、干姜为辛热之品，相须为用，可温中助阳，破阴以逐寒，其中更重要的作用是： 附子可通达十二经脉，干姜能内守而不走。 为什么有些人单单运用当归四逆汤没能够取得理想中的效果呢？ 可能问题就是出在了这里，患者下元虚寒，元阳的不足而引起的痛经，当归四逆汤散寒、养血、通利血脉的力度比较强，但缺少了温补元阳的药物。 而附子正是温壮命门之火，走而不守，干姜为温补脾阳之火，守而不走。 两者合用就通彻内外，相得益彰，更好的调整人体的阴阳平衡。 而炙甘草即可以补中益气，又可缓和附子、干姜的热性，起到调和药性的作用。 茯苓、白术为健脾利水以化水饮。 小茴香性辛、甘温，具有温煦、行气、止痛的功效，一般是运用于腹部的冷痛。 加入肉桂也是为引火以归肾阳。 二诊上述症状，守上方加大了四逆汤的剂量，继续温阳的效果，改白芍为赤芍以活血化瘀。 那么白芍与赤芍又有什么样的区别呢？ 白芍味酸、苦，性微寒，归肝、脾两经。 芍药在《神农本草经》中的作用为：养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，利小便。 不同的方剂取其作用常有不同，比如常常与甘草同用，取芍药甘草汤以缓和止痛； 真武汤中白芍则取其利小便的作用； 桂枝汤与桂枝同用，取其养血和营，可调和营卫。 而赤芍味苦，性微寒，归肝经。 作用为：清热凉血，散瘀止痛，入血分。 李时珍曾指出：“白芍药益脾，能于土中泻木；赤芍药散邪，能行血中之滞。” 但临床上老师也会相配为用，赤芍散而不补，白芍补而不泻，起到一散一敛，一泻一补的作用。 三诊上述症状，继续加大附子用量，更取温阳之效。 共复诊三次，02.14患者来反馈10月、11月、12月、1月来月经时已无痛经。 桂枝与肉桂的区别运用： 虽说肉桂与桂枝同出于桂树，一为其树皮，一为其嫩枝。 都有温营血、助气化、散寒凝的作用。 但桂枝辛甘温，相比肉桂，桂枝辛温之性较小，桂枝还入肺经，而开腠发汗，温阳于卫分，使营血畅旺于肌表，长于发汗解表用于表证，常与白芍合用，以取发汗解肌，调和营卫的作用，也可助阳化气、平降冲逆，如五苓散、桂枝加桂汤等，主要是温补心阳。 而肉桂为辛甘大热之品，善温里祛寒、补火助阳、引火归原，常用于里寒证，更偏向于温补肾阳。 |
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