心血管临床 | 急性肺栓塞，做好危险分层，防控事半功倍

肺血栓栓塞症，简称肺栓塞（PE），是继急性心梗和卒中后排名第三位的致死性血管性疾病。PE严重程度评分（PESI）和简化的PE严重程度评分（sPESI）已被证实可有效将急性PE患者进行危险分层，并被欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会（ESC/ERS）指南推荐。

在这项研究中，我国学者对中国肺血栓栓塞症注册登记研究（CURES）中的急性PE住院患者进行了系统分析，探讨了住院期间PE的危险分层、诊治方案及死亡率的变化趋势。

研究系统分析了在真实世界，2009—2015年中国PE住院患者基于危险分层的临床诊疗以及住院期间转归的变化情况，揭示了患者全因死亡率和PE相关死亡率的显著下降趋势，这一趋势与欧洲和北美国家近期发表的研究数据接近。

研究显示，死亡率下降可能与PE相关诊疗指南的推广应用，基于指南选择恰当的诊断技术，准确的危险分层以及规范的治疗均有关系。

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准确的危险分层至关重要

对PE患者进行准确的危险分层是临床诊疗的重要内容，可以显著改善预后。血流动力学状态、sPESI评分、右心功能和心脏标志物是最常用于预测预后的指标，可指导临床医生选择治疗方案。

我国的PE相关诊疗指南早已接受并引用ESC/ERS指南以指导临床诊疗，并付诸临床实践。本研究发现，PE患者住院期间全因死亡率和PE相关死亡率均呈下降趋势，为支持危险分层指导的临床诊疗提供了新的循证医学证据。

诊疗规范性影响患者预后

应用更加准确的诊断手段可能也是促使死亡率下降的重要原因。2009—2015年，计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）已在我国广泛用于临床PE诊断，使用率超过80%，使更多病情较轻患者被检出。

国际多中心注册登记RIETE研究显示，在欧洲，CTPA的使用率从2002年的46.5%上升至2018年的91.7%，与我国同期数据接近。在我国，超声心动使用率仅次于CTPA。V/Q显像也是确诊PE的常用手段，特别是在怀孕妇女、对造影剂过敏或肾功能不全患者中应用较多。

用药方案显著影响临床结局

药物治疗方案的演变也是影响临床结局的重要因素。本研究发现，我国初始抗凝治疗率逐年上升，同时初始溶栓治疗率逐年下降。

2008年，ESC指南不再推荐初始溶栓治疗用于非高危PE患者。国内指南采纳了同样的意见，并应用于临床实践。溶栓治疗在中危患者中可避免血流动力学障碍的发生，但同时增加大出血和卒中的风险。

溶栓治疗可以降低血流动力学不稳定患者的住院期间死亡率，但对于血流动力学稳定的患者，溶栓治疗反而增加其死亡率。

可见，对于不同危险分层的PE患者应采取不同的治疗方案，尤其是血流动力学稳定的患者，应该慎重选择溶栓治疗。

此外，随着近年来直接口服抗凝药的推广应用，抗凝治疗的方案也随之变化。在本研究中，低分子肝素和华法林依然是最常用的抗凝药物。低分子肝素、普通肝素和华法林的使用率均呈下降趋势，而直接口服抗凝剂（DOACs）的使用率呈上升趋势，这可能与DOACs可降低中低危患者疾病复发和出血的风险有关。

诸多因素与急性PE预后和转归相关，包括年龄、制动、合并症以及疾病严重程度等。本研究发现，与PE患者住院期间全因死亡的相关危险因素包括高龄、肿瘤、心血管和呼吸系统疾病、肾功能不全等，与既往研究基本一致。

CURES是一项持续进行的注册登记研究，今后研究团队还将针对不同危险分层患者的长期预后做进一步分析，并计划与更多国家合作，比较国内外PE诊治现状，评估PE的全球疾病负担，希望可提出适用于亚洲国家的PE规范诊治指导意见。

来源：健康报医生频道