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从本节课起，我们开始讲脾土病证的治疗方，第一个，理中丸。 理中丸的组成很简单，一共4个药，人参，干姜，白术和甘草。其中，白术一般用炒白术，甘草一般用炙甘草。既然是都用炒制的炮制品，那么这个方子的功效也很明确，那就是温中健脾。 但是，虽然理中丸仅有4味药组成，但关于它的君药，却一直存有争议。
理中丸（图源网络） （一） 争议的一端，是《方剂学》。 在1983年许济群主编的《方剂学》中，理中丸“以干姜为君，温中焦脾胃而祛里寒。人参大补元气，助运化而正升降，为臣药”。简单地说，就是君药为干姜。 在2012年王付主编的《方剂学》中，理中丸的“以干姜温中祛寒，以人参益气健脾，两者既治寒又治虚，共为君药”。简单地说，君药为干姜和人参。 无论怎样，干姜都稳坐在君药的位置上。 也许正是因为干姜的君药位置，所以理中丸在方剂学中的分类，不是补气药，而是温里药。 而争议的另一端，是中药新药申报要求、中药说明书格式书写要求和《中国药典》。 啥意思呢？ 第一个意思，在中药新药注册申报时，需要准备很多资料，其中有一项叫做“临床试验资料综述”。在这个综述里面，要求申报方“说明处方合理性依据，如按照中医理论组方，应简述处方中君、臣、佐、使及各自功用”。也就是说，在中成药申报时，应明确这个组方的君臣佐使。 第二个意思，在中成药说明书撰写时，【成分】项下的中药饮片组分的书写是有顺序的，要求“排列顺序需符合中医药的组方原则，能够体现药品的基本功效”，不能随便写。毫无疑问，这里的“中医药组方原则”指的就是君臣佐使。 所以，中成药说明书上的【成分】项下的中药书写顺序，应该就是君臣佐使顺序。并且，这个顺序与药品生产标准上的顺序，是一致的。 简单点说，对于《中国药典》收录的理中丸来说，药典中的书写顺序是什么样的，君臣佐使的顺序就是什么样的。 很遗憾，《中国药典》收录的理中丸，第一个成分是党参，第二个成分是土白术，第三个成分是炙甘草，第四个成分是炮姜。 而且从用量上看，炮姜的用量，并不是像《方剂学》中那样与其他三个药等量，而是减少到其他三个药用量的2/3。 这其中的地位变化，一目了然。再说炮姜是君药，就不太合适了。 那么，理中丸的君药究竟是谁呢？让我们从汤液经法图的角度看一看。
干姜（图源网络） （二） 首先，我们来分析一下，理中丸的组方药味，人参，干姜，白术，甘草。 很幸运，这4个药，都出现在《辅行诀》的二十五味药精的记载里。其中，姜为木中土，味辛。人参为土中土，味甘。甘草为土中木，味甘。术（白术/苍术）为水中土，味苦。这里的姜，包括干姜和生姜。这里的术，包括白术和苍术。 所以，理中丸的组方，是二甘一辛一苦的结构，这一点，首先要明确。 二甘一辛一苦的结构，具有什么样的功效特点呢？根据《辅行诀》的记载：“脾德在缓。故以甘补之，以辛泻之。脾苦湿，急食苦以燥之”。换句话说，甘补脾，辛泻脾，苦燥脾。
汤液经法图（图源网络） 按照这个思路，理中丸的组方，显然是一个以补脾为主，补泻兼施的方子，治疗脾虚病证。这种脾虚病证的表现，主要是“身重”、“四肢不用”、“足痿”、“苦饥”、“腹满溏泄”、“食不化”等。这与理中丸的主治症，倦怠乏力、饮食不佳、下利腹满、腹痛喜按等，还是十分相似的。 实际上，《辅行诀》中收录的小补脾汤，就是理中丸的组方，只不过，小补脾汤中的白术用量，是其他三药的1/3。我们有理由相信，张仲景就是从小补脾汤为基础衍生而得到的理中丸。 所以，理中丸是以补脾为主，补泻兼施的方子。这一点，也可以明确了。 既然是以补脾为主，那么君药就应该是具有补脾作用的甘味药，而不应该是具有泻脾作用的辛味药。在理中丸的组方中，人参和甘草为甘味，干姜为辛味，所以，君药只能在人参和甘草中产生，或者说，人参与甘草共为君药。 而味辛泻脾的干姜，注定不是理中丸这样一个补脾为主的治疗方的君药。 至此，关于理中丸君药的孰是孰非，可以休矣！ （三） 当然，干姜不是理中丸的君药，但它的的确确是理中丸组方里，很重要的一个药。 为什么这么说呢？ 我们来比较一下理中丸与四君子汤这两个很相近的方子，就知道了。 理中丸由人参、甘草、干姜和白术组成，而四君子汤由人参、白术、茯苓和甘草组成。从成分上看，两者都是4味药组成的方剂，都含有人参、甘草和白术，相同成分占两者组方用药的75%，妥妥的大部头啊。按理说，这两个方子应该属于同一功效类别才对。但实际上，在《方剂学》中，理中丸是温里剂，而四君子汤是补气剂，并不属于同一功效类别。 造成这种差异的根本原因在哪里呢？ 对！就是干姜与茯苓的药性差异，注意，是药性差异，不是功效差异。从药性上看，干姜是辛温类中药，味辛。而茯苓是甘平类中药，味甘。味辛泻脾，味甘补脾，完全相反。 所以，理中丸是一个以补脾为主，补泻兼施的方子，而四君子汤则是一个完全的补脾方，并不具有补泻兼施的功效。这种补泻功效的差异落实在适应症上，就表现为止呕作用的有无。 前面我们说过，止呕是经典的辛味泻脾功效之一，理中汤具有一定的泻脾作用的体现，就是它能够治疗呕吐，具有一定的止呕作用。而四君子汤一般并不具有止呕作用，而只是单纯地用于脾胃气虚证所表现出来的四肢无力、倦怠乏力、食少便溏等。
甘味药茯苓（图源网络） 实际上，在单纯由甘味药和苦味药组成的补脾之方的基础上，只要加了生姜、半夏、陈皮这样的辛味药，就会具有一定的止呕作用。例如：
所以，上面这些方剂，其实都属于同一类，可以叫做在治疗脾土病证上的攻补兼施类。同时也提示我们，从功效角度的方剂分类，似乎并不是最佳方式。因为温里剂也具有补气的作用，而补气剂的药性也是偏温的，也含有温里药，这两个类别就容易混淆。但如果从药味补泻的角度进行分类，就可以很自然地分为补脾土剂、泻脾土剂和补泻兼施治脾土剂，类别之间也不会混淆和重叠。这也许是未来方剂学的一个发展方向吧。 好了，本节课就到这里，下节课我们继续讲脾土病证的治疗方。 |
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