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目前全球约有2.5亿人罹患OA，60岁以后大约 9.6%的男性和18.0%的女性会患有OA。北美、西欧、日本、澳大利亚及新西兰等发达国家，80岁以上老年男性KOA的患病率约为22.0%，老年女性 约为30.3%；西太平洋地区，80岁以上老年男性KOA的患病率约为13.0%，老年女性约为20.5%；且45岁后，KOA的患病率明显上升。 在我国，膝骨关节炎患病率为8.1％，65岁以上人群患病率约为50％，75岁以上人群患病率高达80％。 1.年龄：从中年到老年，随年龄增长，常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳损是重要因素。 2.性别：女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。 3.体重因素：肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。有报道称体重减轻5kg，能减少膝OA的危险因素达50%。 4.关节损伤和过度使用：任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加，均可造成OA。 5.骨密度：当软骨下骨小梁变薄变硬时，其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者OA的机率较高。 6.其它因素：基因突变、免疫学异常等。
1.临床标准： ①一个月中大多数日子膝关节疼痛； ②关节活动时响声； ③膝关节晨疆≤30分钟； ④年龄≥38岁； ⑤膝关节肿胀伴弹响； ⑥膝关节肿胀不伴弹响。 符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断为骨关节炎。 2.临床加X线标准： ①一个月来大多数日子膝痛； ②X线片：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成；
③滑液检查符合骨性关节炎（至少符合：透明、黏性、WBC＜2000/ml之两项）； ④不能查滑液者，年龄≥40岁； ⑤晨僵≤30分钟； ⑥关节活动时弹响。 符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断骨关节炎。 2019年4月20日,《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》发布，该共识在2018版《骨关节炎诊疗指南》基础上更新，提出KOA的分期标准，以临床症状和体征（包括膝骨关节疼痛、活动、肿胀和畸形）、影像学检查为标准，将KOA分为初期、早期、中期和晚期：
2018版《骨关节炎诊疗指南》和2019年《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》中结合OA疾病特点提出了金字塔型的阶梯化分级治疗策略，将KOA的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4个层次：
1.患者教育： 建议患者尽量避免长跑、跳、蹲、爬楼或爬山等，提倡低强度有氧运动如游泳、慢走、骑车等，指导患者进行膝关节功能及肌肉训练。推荐KOA患者将体重指数(BMI)控制在25kg／㎡以下。 2.行动支持： 行动支持主要是减少受累关节负重和改变负重力线，可使用手杖、拐杖、助行器，穿平底、厚实、柔软、宽松的鞋，佩戴膝关节支具、护膝等。手杖适用于单侧KOA患者，手杖或拐杖应当拄在健侧，而框架助行器或轮式助行器适用于双侧KOA患者。根据KOA伴发内翻或外翻畸形情况，可采用相应的生物力学干预措施，如膝支具、护膝、足矫形器以平衡各关节面的负荷，有效减少疼痛、关节僵硬和药物剂量。 主要机制是改善局部血液循环，加速关节软骨的新陈代谢，延缓软骨退变，同时也能促进滑液的吸收，对早期膝关节滑膜炎的改善明显。欧洲抗风湿病联盟认识到物理治疗的重要性，在指南中推荐其与药物治疗、手术治疗并重。包括冲击波、水疗、热疗、冷疗、光疗、电疗、磁疗、针灸、按摩等。 体外冲击波可以有效改善血液循环，具有减轻炎症反应、镇痛，并有着微创、安全、精准、高效等优点，此外，有研究显示冲击波对软骨组织再生有一定增益作用，提示其在治疗骨性关节炎方面有着更为广阔的前景。 水疗主要是应用水的热效应促进血液循环和冷效应消除炎症和水肿减轻疼痛来达到治疗目的。由于烫伤、冻伤等治疗事故时常发生，水疗时应严格注意温度的调控。金龙等通过交替应用冷水及热水，在改善膝骨关节炎活动受限方面具有很好的增益效果。 热疗能够改善膝血液循环，通过增加胶原纤维扩展性改善关节功能，提高痛阈并影响肌肉代谢而达到镇痛作用，但在急性期可能造成组织渗出增加而加重肿痛，建议在缓解期使用。 冷疗能够减轻局部炎症反应，抑制神经冲动信号传导速度而减轻疼痛，尤其适用于急性期治疗。 光疗在现阶段临床上红外线照射应用最多。将光能辐射于膝关节病变区域，加速病变部位的血液流通，可以显著降低炎症反应，同时在缓解肌张力方面也有一定效果。李鹏飞等应用红外线治疗80例骨性关节炎，治疗后膝关节肿胀明显消退。 电疗主要通过刺激体内的神经－体液调控系统，从多层面激发身体机能反应， 从而加速病变组织的恢复。顾敏等研究证明电疗对骨性关节炎等慢性疼痛症状有着可观的临床疗效。 磁疗主要是通过加速血液循环，促进细胞代谢，减轻炎症反应及关节局部疼痛。过怿赟等通过研究发现使用红外线磁疗贴可有效缓解膝骨关节炎的肿痛症状。 针灸于多项多中心研究中表明能够缓解疼痛，改善膝关节功能，但未达到最小临床意义变化值，而另有研究显示其无显著疗效，考虑关节感染风险，不能在膝关节周围进行针刺。 按摩可用于KOA缓解期，结合运动手法可减轻疼痛、改善功能。 近年来，运动疗法已被证明对骨关节炎有益，包括国际骨关节炎学会指南（OARSI）、美国的风湿病学会年会指南（ACR）、欧洲的抗风湿联盟指南 （EULAR），英国的国家卫生与临床优化研究所指南（NICE）等国内外关于骨关节炎治疗的相关指南中都不同程度地推荐运动疗法。 1.运动前后的评估： ①活动度检查：膝关节屈伸活动度、髌骨活动度、髂胫束紧张度、股直肌长度都是膝骨关节炎常见的异常指标。 ②肌力与功能测试：臀肌力量、下蹲动作模式、Y 平衡测试均可考虑作为膝骨关节炎测试。
【图片来源】：李川等.运动治疗膝骨关节炎的实施方案及临床探索[J].中华关节外科杂志(电子版),2021,15(1):98-103 下蹲过程。左、中、右图示站立、正确式下蹲和内扣式下蹲
Y 平衡测试 ③触诊、特殊测试等：髌股关节激惹测试、半月板测试、关节间隙触诊等，能够帮助对患者疼痛的来源、性质进行更准确、具体的判断。
膝关节触诊 2.制定运动康复方案 ①手法治疗：通过手法治疗改善膝关节活动度、髌股关节活动度，放松股外侧肌及髂胫束等。
放松外侧肌及髂胫束 ②有氧运动：骑车、水中运动等。 根据美国运动医学学院（ACSM）运动测试与运动处方指南建议，频率每周3～5d，强度推荐中低强度的有氧运动。40％～60％的储备摄氧量或者储备心率强度适用于大多数关节炎患者；30％～40％则适用于能力较低的关节炎患者。根据患者疼痛程度，以每次10min有氧运动为起点（如果需要可以更短的时间为起点）。 3.抗阻运动：可考虑以下动作。 ①臀中肌及平衡训练：
由易到难的臀中肌激活及平衡训练 ②卧蹬抗阻训练：
下肢卧蹬训练 ③股四头肌内侧头加强：
股四头肌内侧头练习。红色箭头示当伸膝关节到末端 0°～30°时股四头肌力量得到最大激活，形变最高 ④动作纠正：
下蹲姿势的纠正过程。左、中、右分别示站立、错误下蹲及正确下蹲，要求躯干平面与小腿平面平行 频率建议每周2～3d；强度建议为中低强度抗阻运动，比如相当于40％～60％最大重复次数的多次（10～15次）重复动作。抗阻运动的最佳组数可根据疼痛程度，2～4组左右。 4.柔韧度练习： 建议每天都要进行；拉伸达到拉紧或轻微不适状态；静力拉伸保持30～60s；建议每个动作重复2～4次。 药物选用应根据患者KOA病变程度，内外结合，个体化与阶梯化，镇痛与软骨保护相结合。 中药治疗以补益肝肾、活血化瘀的药物为主，主要分为口服药及外敷药。李明曦等用补肾活血方治疗绝经后膝骨性关节炎患者60例，发现其可显著改善绝经后膝骨关节炎的症状。杨利等用中药外敷治疗早期膝关节骨关节炎，总有效率达90.24% 。 西医在药物方面，目前临床上治疗膝骨关节炎的口服药物主要分为2种: 软骨再生修复类药物及疼痛控制缓解类药物。修复软骨最常见的药物就是氨基葡萄糖，大量临床研究发现其能有效减缓膝骨关节炎病变的发展速度、刺激膝关节软骨的再生; 控制疼痛最常用的是非甾体类抗炎药，依据中华医学会最新指南非甾体类抗炎药为治疗骨关节炎首选控制症状方案，其在缓解骨关节炎疼痛方面疗效为大多数患者所接受，但不能忽视其对胃肠道及心血管方面的损伤作用。王坤正等将此两类药物联用来治疗膝骨关节炎，取得良好的临床疗效。 1.糖皮质激素： 可直接减轻关节炎症、缓解疼痛，显示出优良的短期疗效，同时没有明显的全身性不良反应。但糖皮质激素在关节腔内的药物半衰期为1~4h，其长期疗效并不理想，需要多次重复注射治疗。高浓度、长期的关节腔内注射会引起软骨降解，同时会增加肌腱断裂、关节腔内感染等风险。 2.透明质酸制剂（HA）： 被认为可以通过增加关节面黏性和弹性、缓解关节腔内炎症、激活内源性透明质酸的生成，从而改善KOA关节腔内内环境。但仍存在争议和缺少长期结果的研究追踪。有研究表明，高分子HA的疗效优于非选择性NSAID和选择性COX‑2抑制剂，与低分子HA相比，高分子HA展现出更好的抗炎特性。 3.富血小板血浆（PRP）： 对复杂性KOA关节中软骨细胞增殖和再生有积极作用，可以有效缓解疼痛。其缓解疼痛的潜在机制包括减少关节中的促炎细胞因子。对于以疼痛为主要症状的患者，PRP可能在短期至中期治疗中获益。对于处于早期且症状较轻的患者，PRP显示出更好的疼痛缓解效果。而PRP和HA联合用药也被证实是缓解KOA患者长期疼痛的有效治疗方案。但是也有研究表明富含白细胞的PRP比缺乏白细胞的PRP具有更强的促炎特性。同时由于研究方法的异质性和高偏倚风险，以及PRP产品较差的品控和匮乏的行业标准，OARSI指南强烈不建议使用PRP治疗OA。 4.臭氧： 一种强氧化剂，也有镇痛、消炎的作用。高伟等将臭氧与曲安奈德联合注入关节腔，发现其能充分发挥两种药物的作用，并能显著改善膝骨关节炎的疼痛症状。 基因治疗是治疗KOA的一个研究热点。基因治疗的基本概念是通过关节内注射递送编码治疗产物的 cDNA，从而使关节内内源性基因产物持续合成。腺相关病毒（AAV）是较理想的关节内注射病毒载体，其优势在于AAV可以穿透关节软骨并原位转导软骨细胞。而关于KOA基因治疗靶点的研究也是近年来的研究热点。在动物模型中，针对神经生长因子（NGF）、金属蛋白酶13（MMP13）或白细胞介素1β相关基因的治疗被证实可以缓解疼痛，减轻软骨结构损伤。尽管如此，KOA的病程发展取决于环境因素和生活方式，涉及多个基因，单个或个别基因的改变无法改变其复杂的病程发展。同时基因治疗的安全性仍然是一个重要问题，最佳持续时间也是另一个需要研究的问题。 也是近年来KOA治疗的一种前沿方法。如Wnt‑β‑连环蛋白信号通路抑制剂SM04690，可以抑制β‑连环蛋白依赖性信号通路抑制软骨降解，促进透明软骨再生，缓解关节间隙变窄。此外还有小分子药物RCGD423、ACY‑1215通过阻断炎症信号的传递，减少软骨细胞凋亡，抑制软骨基质降解来影响KOA的病程发展。但是小分子药物在关节腔内的应用仍处于临床研究阶段，缺少足够的数据来验证其长期有效性和安全性。 干细胞治疗可以通过干细胞定向的增殖分化完成受损组织的修复和替代，同时干细胞的抗炎、免疫调节、旁分泌和营养功能也是影响局部环境的重要因素。在我国，干细胞疗法仍处于临床研究阶段，研究的申报、备案及开展受到多个部门的严格监管。临床试验注册库的搜索结果显示，我国共有12项应用干细胞治疗KOA的临床研究项目登记，其中11项采用的是间充质干细胞（MSC）。由于MSC治疗KOA的研究条件在MSC来源、注射细胞量、细胞培养方法以及细胞群体特征等方面的差异，其在疼痛缓解、软骨修复、功能改善等方面的疗效以及长期不良反应尚无法明确。OARSI的KOA治疗指南中强烈不建议使用干细胞治疗。同时，干细胞关节腔内注射后细胞的停留时间短，注入的细胞清除速率较快，只有少量细胞可以保留超过2周。也有细胞追踪研究证实，注射后细胞会附着在滑膜上，而非附着于软骨上。因此干细胞关节腔内注射的疗效是极具争议的。随着相关研究的不断深入和规范，干细胞应用于KOA治疗的研究定会取得重大进展。 参考文献： [1]刘朝晖等.膝骨关节炎的现状及治疗方法的研究进展[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(8):688-693 [2]李川等.运动治疗膝骨关节炎的实施方案及临床探索[J].中华关节外科杂志(电子版),2021,15(1):98-103 [3]靳天等.膝骨关节炎非手术治疗的现状与思考[J].中华医学杂志,2021,101(43):3525-3527 [4]张洪美.膝骨关节炎的规范诊治与阶梯治疗[J].中国骨伤,2019,32(5):391-395 [5]赵晓明等.膝骨关节炎的阶梯化治疗研究进展[J].现代中西医结合杂志,2021,30(30):3410-3415 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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