伤寒论》三焦之实质

   赵鹏飞 李盼飞 康守义北京中医药大学  来源：中国中医药报 2018-08-09 

                     

    “三焦”，亦称“三膲”，是对上焦、中焦、下焦的合称，为中医藏象学说中的六腑之一。三焦学说历来最具争议，学界一直存在“有名有形”和“有名无形”的争论。即使是持“有名有形”论者对三焦的解剖实质也无统一认识。依据现有文献，三焦首载于《黄帝内经》，此后《难经》《中藏经》《脉经》等古籍中均有论述，但观点不尽相同。仅《黄帝内经》中相关论述也不统一，甚至相互抵牾，导致后世学者持一种或数种说法，各执一词，各有论据，莫衷一是。

    秦汉时期，学术交流相对困难，常常相同的概念，同时期不同著作中具有不同的内涵。不同时期学术的认识、见解也未必有直接的继承关系。若以此说强行解彼说，或以彼说强行解此说，往往会张冠李戴，谬误更甚。因此应该本着实事求是、仔细审察的态度进行考辨中医理论的源与流，否则失之毫厘，谬以千里。

    《伤寒论》对三焦的认识

    我们研究发现，《伤寒论》对于三焦具有独特的认识。《伤寒论》中的三焦泛指消化道，上焦大致为上消化道，映射在上腹部，以十二指肠乳头为分界，主要内脏为胃，包括肝脾；中焦大致为中消化道，映射在中腹部，主要内脏为结肠和小肠；下焦大致为下消化道，映射在小腹部，主要内脏为直肠，包括膀胱和生殖系统。此外，《伤寒论》原文中的“胃”指的是以结肠特别是横结肠为主的整个消化系统。

    《伤寒论》中关于三焦的内容很多，398条条文中出现上焦2次、中焦1次、上二焦1次、下焦3次，共涉及6个条文。因《平脉法》《辨脉法》不涉及方证论述，暂不讨论。

    《伤寒论》中的上焦   原文243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

    吴茱萸汤  吴茱萸一升（洗） 人参三两 生姜六两（切） 大枣十二枚（擘）

    上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。”

    我们认为本条条文在流传过程中存在错简，根据文理推断原文应是“食谷欲呕，属阳明也，得汤反剧者，属上焦也，吴茱萸汤主之。”

    吴茱萸汤病位在胃，具体在幽门，病理为胃里虚寒，幽门痉挛。因虚寒严重，进食后胃不能腐熟水谷，进而排空不良，故出现“食谷欲呕”。这个证往往在进食流食后加重。胃里虚寒，则消化液分泌不足，或者本来胃里就有水饮，进食流食或饮水后，消化液浓度下降或水饮加重，胃腐熟、排空更慢，甚者呕吐，即所谓“得汤反剧”。“属上焦也”指出这些证状发生的病位在上焦，经大量临床验证，吴茱萸汤是此证良方。方中吴茱萸、生姜温胃止呕，人参补虚，大枣和中，以药测证，说明这里的上焦即解剖中的胃部。

    原文230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

    明代医家方有执在其著述《伤寒论条辨》中提到：“六经之经与经络之经不同。六经者，犹儒家之六经。经，犹言部也。”阳明病，即病在里部，于阳明时而发热。胁下硬满即胸胁苦满较重，结肠痉挛蠕动减弱故不大便。幽门痉挛胃排空不良，故胃气上逆而呕。本条文叙述的证状，张仲景用小柴胡汤治疗，服小柴胡汤后，幽门痉挛缓解而上焦得通，胃向下排空功能恢复而胃里的津液得下，结肠痉挛缓解大便下行，故胃气因和。里部微结既通，胸胁苦满亦解，表部微结亦开，于是身濈然汗出而热退病愈。

    《伤寒论》中的“胃”不是解剖中的胃，而是指解剖中的结肠，尤其指横结肠。原文215条“胃中必有燥屎五六枚也”，217条“以有燥屎在胃中”，238条“胃中有燥屎者”来看，燥屎不可能在解剖概念中的胃中，燥屎只能在结肠中，燥屎积聚程度重者，可积聚在横结肠中，即脐上部位，因此《伤寒论》中的胃主要指结肠、尤指脐上部位的横结肠。故原文230条“不大便”服用小柴胡汤后，“胃气因和”，即结肠痉挛缓解而大便下行。

    《伤寒论》中的中焦   原文145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。”

    结合前面论述，“上二焦”指上焦与中焦。上焦指胃部，“犯上焦”推测仲景意为不要误用吐法伤及胃部功能。那“犯胃气”“犯中焦”所指者何？145条主要论述“热入血室”，从143条、145条、216条得出“热入血室”时有“谵语”出现，张仲景用小柴胡汤治疗热入血室证。那张仲景为何重点强调“无犯胃气，及上二焦”？因为大承气汤证也会出现“谵语”，张仲景在此强调不能将“热入血室”的“谵语”与大承气汤证的“谵语”混淆。不能误用下法伤及里部功能，故强调“无犯胃气，及上二焦”。前已叙述，“胃”指结肠，张仲景又常用“胃家”“胃气”统称里部及其功能，“无犯胃气”即不能误用下法，损伤里部功能。“无犯上二焦”指不要误用吐法及下法伤及胃以及小肠、结肠的功能，此处“胃气”即里部消化道功能统称之意。

    原文159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”

    此条言下利的证治，且利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。经医者误下，导致直肠松弛，约束功能降低而出现滑脱下利，张仲景谓之“此利在下焦”。

    理中汤（丸）主要治疗小肠消化吸收功能下降，结肠吸水功能也降低。张仲景谓之中焦利，用理中汤（丸）治疗，方中干姜温里寒，人参、白术补虚，炙甘草和中，共奏温里、益气、健脾之功而下利得除。从159条得出，张仲景称直肠部位为下焦，小肠以及结肠处（即中腹部）为中焦。

    《伤寒论》中的下焦   原文124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”

    从原文看，“其人发狂者”的原因是“热在下焦”“瘀热在里”，腹诊表现是“少腹当硬满”。本是太阳病，六七日未愈，热毒传于里部，结于少腹，热毒损伤，导致小血管功能障碍，影响少腹内组织的气血运行、瘀热互结，此时少腹内的肠管和肠系膜损伤最为严重，肠道内的毒素被吸收入血，通过血液循环到达脑部，刺激脑部使得大脑功能紊乱，表现出反常的神志表现，故“其人发狂”。因瘀热结于少腹，少腹内的组织以及腹壁紧张痉挛严重，故腹诊时 “少腹当硬满”。从条文看，因“热在下焦”“瘀热在里”而“少腹当硬满”，推测出仲景此处“下焦”即指少腹部位。

   原文282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”

从以上论述可知，张仲景下焦指少腹部位，少腹内的组织都属下焦，比如159条的直肠属下焦。本条中“以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，说明因下焦虚寒，出现小便白、小便清长等症状。因此推测此处下焦应当指泌尿系统的膀胱等组织。因膀胱处少腹部位，又属下焦。

    《伤寒论》在解剖上的先进性

    《伤寒论》的三焦可以大致概括为：上焦指上腹部，主要指胃部；中焦指中腹部，主要指小肠包括结肠；下焦指少腹部位，主要指直肠涉及膀胱等。从《金匮要略》亦可以佐证上述解释的正确性。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》云：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲”。“噫而酢吞”即噫气吞酸，属上焦胃的功能；“消谷引食”属中焦小肠功能；“遗溲”则属下焦膀胱功能。当时的人体解剖以及功能判断不及现代解剖学准确、清晰，主要从大概位置、宏观功能上来认识，根据不同颜色、质地、内容物等以十二指肠乳头、回盲瓣将整个消化道分为以胃、小肠、大肠为大概位置的三段，因此推测上、中、下三焦大体与消化道的不同节段重合。体表投影上焦为上腹部，中焦为中腹部，下焦为下腹部（少腹）。

    值得一说的是，现代医学传统上以Treitz韧带（也称屈氏韧带或十二指肠悬肌）为界，将整个消化道划分为上、下消化道两大部分。然而随着内镜和影像技术的发展，Treitz韧带作为经过腹腔手术才能定位的肠腔外解剖标志，非手术不可简易定位。为了判断消化道腔内疾病的范围，必须重新认识消化道的分段概念。近些年来依据十二指肠乳头、回盲瓣为划分标志，将消化道划分为上、中、下三部分，相应地命名为“上消化道”“中消化道”和“下消化道”。可见以《伤寒论》为代表的中医学在解剖上的先进性，而且中医学已经超越了对解剖实质的研究，注重整体联动的功能属性。

    张仲景的学术认识并非无源之水、无本之木，在《伤寒论》自序中交代“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》” ，可以看出张仲景广泛继承借鉴了前人的学术、智慧。

    三焦概念的起源

    焦为会意形声字，在甲骨文中，写作（见PDF），上（见PDF）为隹（zhu），指鸟，下（见PDF），为火，指烤，表示烧烤鸟雀。造字的本义为表示用柴薪烤熟鸟兽，作动词使用。中华民族祖先燧人氏发明了钻木取火，火的使用，标志着人类文明的一大进步，告别了茹毛饮血的历史，日常生活中常常是烧烤鸟兽而食，熟食使人体生理产生巨大的变化。《说文解字》解焦：“火所傷也。从火，雥聲。焦或省。”焦意为被火灼伤，字形采用“火”作边旁，雥是声旁。其异体字，省去了两个“隹”（zhu）。本义为物经火烧而变黄或成炭。从中可以得知，焦含有烤熟、烧黄、烧黑之义。进而推测，在中医学初创阶段，借用“焦”字引申为人体腐熟饮食的功能，这也正是人体消化道的基本功能。人体消化道自口腔至肛门，大致包括胃、小肠、大肠，是人体“腐熟”功能的不同阶段，从解剖来看，胃、小肠、大肠形状有异、颜色有别，古人基于这个感性的观察，认识到饮食在消化道不同的位置有不同的变化。因此很可能用上焦、中焦、下焦来表述消化道不同位置不同的“腐熟”功能。

《难经·三十一难》亦载：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。可见，与《伤寒论》一致，在一些早期文献中，三焦泛指人体消化道，负责腐熟水谷，是新陈代谢、气血更新的关键场所。  （谨以此文缅怀中医泰斗、三部六病学说创始人刘绍武先生。感谢三部六病学术继承人康守义老师讲解指导。）

               章太炎寻出《伤寒论》王叔和按语 

                     钱超尘 北京中医药大学  来源：中国中医药报 2018-08-20 

    章太炎精于《伤寒论》文献研究及理论研究，他的研究成果至今犹有重大价值。1994年上海人民出版社出版《章太炎全集》，2016年重加编写再次出版，内有多篇《伤寒论》文献考据论文。

    章太炎以《宋版伤寒论》为依据，将王叔和注语寻出，不仅确证王叔和绝未改窜经文，而且确证宋本《伤寒论》正文中有许多王叔和注语。这是一个前无古人的发掘工作。此前，人们读的多是成无己《注解伤寒论》，而成无己对《伤寒论》正文中包含王叔和注语不曾知晓。读赵开美白文本《伤寒论》者，对正文中的王叔和注，亦无所考、无所知。章太炎对王叔和注语的揭示与分析有重大意义。下引章太炎《论〈伤寒论〉原本及注家优劣》之文：

    明赵清常所刻《伤寒论》有二：一单论本，为林亿等校定者；一为论注本，即成无己所注者。单论本方下时有叔和按语（大字者，叔和按语也；夹注者，林亿校语也）而成注本多删之。如云：

    “疑非仲景方、疑非仲景意”者，凡得四条：1.芍药甘草附子汤方下云：疑非仲景方（68条）；

    2.黄连汤方下云：疑非仲景方（173条）；

    3.蜜煎方下云：疑非仲景意，已试甚良（233条）；

    4.小青龙汤方下云：荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意（39条）。

   亦有明源流，较同异者，凡得七条：

    1.柴胡桂枝汤方下云：本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂（146条）；

    2.生姜泻心汤方下云：附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、朮，加黄连，并泻肝法（157条）；

    3.大柴胡汤方下云：一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤（103条）；

    4.麻黄杏子甘草石膏汤方下云：温服一升，本云黄耳杯（63条）；

    5.去桂加白术汤方下云：附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇减服之（174条）；

    6.桂枝二麻黄一汤方下云：本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方（25条）；

    7.桂枝二越婢一汤方下云：本云当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分（27条）。

    这是章太炎从宋本《伤寒论》发掘出来的王叔和按语。章太炎通过精心研考，发现宋本《伤寒论》正文中包含王叔和之语，实为突破性的研究成果。章太炎读书心细如发，目光如电，罅漏毕照，所以才有这样的成就。下面是章太炎对上述材料的分析判断：

   其称“本云”者，是仲景原本如此。其云“疑者”，则不敢加以臆断。此等成本多删去之，唯存芍药甘草附子汤、大柴胡汤、麻黄杏子甘草石膏汤、桂枝二越婢一汤方下四事尔。假令王叔和改窜仲景真本，疑者当直削其方。有大黄无大黄者，当以己意裁定，焉用彷徨顾却为也？王叔和于真本有所改易者，唯是方名，如上所举生姜泻心汤等；有所改编者，唯痉湿暍一篇。其文曰：“伤寒所致太阳痉湿暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。”此则痉湿暍等本在太阳篇中，王叔和乃别次于太阳篇外。详此诸证，即知王叔和搜集仲景遗文，施以编次，其矜慎也如此，犹可以改窜诬之耶？

    章太炎云：“本云者，是仲景原本如此”，许多读者对“本云”缺乏正确理解，章太炎予以正确解释。