分享

重症技术-IABP泵(主动脉球囊反搏)

 新用户7626cBpv 2022-02-16

图片

主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是将一个球囊通过股动脉穿刺方法置入到降主动脉与肾动脉之间,由主动脉球囊反搏泵驱动和控制,在心脏舒张期开始充气,在心脏舒张期末放气,从而达到增加冠状动脉灌注,降低心脏负荷目的的一种治疗方法。

图片

床实践中冠脉供血减少的常见原因包括:严重的冠状动脉狭窄病变或阻塞情况,如血栓或冠状动脉痉挛;左心功能不全,左心室舒张末压增高;严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全;高血压引起的心肌肥厚;心率过快引起心肌舒张期相对缩短;交感神经张力增高引起心脏后负荷增高;各种原因引起的水钠潴留致心脏前负荷增加。IABP目前已经广泛用于临床,是抢救急危重症心脏病患者的重要治疗手段。

图片

工作原理

图片

心脏舒张期开始,主动脉瓣关闭的瞬间,球囊迅速充气,使主动脉根部舒张压增高,冠状动脉灌注压增高,脑、上肢动脉供血增加,肾动脉及下肢动脉供血也增加;下一个心脏收缩期前,球囊被迅速抽空,使主动脉根部形成相对负压状态,左心室射血阻力降低,心脏后负荷下降,提高左心室排出量,同时左心室舒张末压下降,心肌耗氧量下降。总之,IABP的血流动力学效应是改善冠脉供血、降低心脏后负荷和室壁张力、中等程度增加心排血量、维持血压等。

图片

适应症

图片

1.缺血性心脏病致心源性休克及严重并发症(急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等)。

2.急性病毒性心肌炎导致心肌功能损伤;

3.难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危心外围手术期病人。

4.围手术期顽固性低心排,药物治疗难以奏效者。

5.终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持。

6.具体血液动力学指标如下:动脉收缩压<90mmHg,平均动脉压<50mmHg,舒张压<60mmHg,多巴胺用量>10 ug/kg·min,并用两种升压药,血压仍呈下降趋势;肺毛锲压>16-18mmHg,左心房压>20 mmHg,中心静脉压>15 cmH2O;心脏排血指数<2.0 L/m2·min,尿量<0.5 ml/kg·h,末梢循环差,手足凉;精神萎靡,组织供氧不足,动脉或静脉血氧饱和度低。

禁忌症

图片

1.主动脉病变或创伤 如主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、主动脉外伤等。

2.严重主动脉瓣关闭不全。

3.心源性或非心源性终末期病人。

4.不可逆性脑损伤病人。

5.严重动脉粥样硬化病变(主动脉及周围血管)。

6.严重的出血倾向和出血性疾病。

7.心室颤动、心脏停搏。

置入方法及步骤

图片

1.严格掌握适应症患者,向患者及其家属交代病情,做好解释工作,取得患者及家属的同意。

2.准备置入前10分钟检查机器的工作状态是否正常,特别对于只有一台机器的单位检查机器更为重要。

3.患者取平卧位,进行股动脉部位穿刺。

4.股动脉穿刺成功后将配套的引钢丝从穿刺孔送至降主动脉,拔出穿刺针,用尖刀切开穿刺处皮肤,沿钢丝送入扩张器,对股动脉口进行扩张,推出扩张器,再沿导丝送入引导器和鞘管,退出引导器,留置鞘管。

5.将单向阀与球囊导管扣紧,用配套注射器抽吸30ml,以便使气囊膜裹得更紧,这对于无鞘穿刺送入球囊更重要。平直的从保护套内拉出气囊部分,注意保护折叠的气囊外膜,避免损伤,用肝素盐水浸湿球囊,沿导丝将导管送到准确部位,即球囊远端标记在左锁骨下动脉以远2cm处。在X光透视下球囊远端标记与胸骨角平齐,撤出中心腔引导丝,以肝素盐水冲洗中心腔。在球囊推送过程中保持球囊真空,不要拔出单向阀,注意小步推进球囊导管进入血管腔,每次推送不超过3cm。在无X线设备的情况下,在球囊置入前应预先测量待置入球囊的深度,方法是从胸壁上的胸骨角测至脐部,再从脐部测至鞘管外口或穿刺部位皮肤,两者距离之和便是球囊置入深度,但在无X线的情况下应手术后立即拍床旁胸片,确保球囊位置满意,以免因球囊置入过深而损伤主动脉弓。将球囊系统及连接管内空气以抽负压方式吸出,连接至安全盘接口上,调节控制参数,以期实现较好的反搏效果。

6.连接气囊管和中心腔压力管。

7.打开机器开关。

导管选择

图片

尽量选择合适长度的球囊导管。成人使用球囊导管共有四个规格:根据患者身高选择适当的导管,25cc适用于身高低于152cm的患者;34cc适用于身高152-163cm;40cc适用于身高163-183cm;50cc适用于身高大于183cm的患者。一般情况下临床上基本选择34cc和40cc两种规格的球囊导管,两者在选择时没有严格限制,多数情况下可以互换。

图片

图片

IABP的触发

图片

心电图触发(ECG)、压力触发(Arterial Pressure)、起搏器触发 心房起搏(Apace)心室起搏(Vpace)、固定频率(Internal)

反搏频率

图片

图片

监测指标

图片

1.观察显示器的波形和压力变化:正常的反搏情况下主动脉根部压力图形如下所示。

图片

正确的充气时相和放气时相调整必须依靠主动脉压力曲线,球囊充气点应调整在重搏波切迹处,使主动脉压力波形出现V形,并使舒张期压力增高。放气点调整,应使左心室射血前气囊尽量排空,排气后使舒张末压达到最大程度的下降。早期的IABP设备需要手动调整充气时相和放气时相以应对不同情况。目前新型CS100设备可以很准确的全自动调整充气和放气时相。充气速度和放气速度是反映反搏泵性能的重要指标,理想时间为零毫秒。充气速度和放气速度越快,反搏泵越能跟踪更快的心率变化。

2.触发模式:压力触发;心电图触发。

3.反搏频率:一般建议采取1:1的反搏频率,这样反搏效果最好,如果心率过快,可用药物使心率适当降低。

4.反搏效果判断:血压逐渐回升并稳定;升压药用量减少甚至不用;尿量增加;末梢循环改善,手脚变暖等。

5.全自动功能:目前CS100型能自动感知和有效处理各种心律失常,可以对患者的心率和心律失常准确识别并进行有效处理。

6.IABP常见故障的排除

a.反搏泵停止工作:常见原因有:①导管打折。当患者体位变动较大时可能发生,此时反搏仪上的球囊波形出现异常。嘱患者平卧,避免下肢过度弯曲,或者轻微回撤或前送球囊导管可解决。②心电/压力信号干扰。反搏仪完全不能感知心电或压力信号,因此不能触发球囊充放气。重新调整电极或冲洗压力管路即可,或者更改触发模式。

b.管路漏气:反搏仪会显示报警,球囊压力曲线也会出现异常。需要仔细检查管路各连接部位是否过松。

c.氦气不足:反搏仪面板会显示氦气不足报警,尽快更换气罐。

d.反搏效能不足:反搏有效的征兆为:循环改善(皮肤、面色红润;肢体末端转暖);中心静脉压下降;尿量增多;收缩压及舒张压回升。如果观察到临床状况恶化,或者压力波形异常,说明反搏效能不足。

7.四种常见的时相错位及产生的生理效应

图片

充气过早:球囊于主动脉瓣关闭前充气。
波形特点:球囊在V型切口前充气;舒张压侵占收缩期(可能难以分辨);
生理效应:主动脉瓣有可能过早关闭;有可能增加左心室舒张末期容积或左心室舒张末压或肺毛细管楔压;增加左心室壁压力或后负荷;主动脉回流;增加心肌需氧。

图片

充气过晚:球囊于主动脉瓣关闭后较晚充气。

波形特点:球囊在V型切口后充气,缺乏尖V,反搏压不足;

生理效应:冠脉灌注不足。

图片

放气过早:球囊于舒张期内过早放气

波形特点:反搏压出现后马上看到其急降;反搏压不足;有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压;有反搏收缩压可能提高。

生理效应:反搏压不足;可能出现冠脉和颈动脉逆流;由于冠脉血液逆流可引起心绞痛;没有足够后负荷降低效果;增加心肌需氧。

图片

放气过晚:主动脉瓣开始打开时球囊才放气。

波形特点:有反搏舒张压末尾可能等于没有反搏舒张压末尾;有反搏收缩压上升时间延长;反搏压外观看来加宽;

生理效应:完全没有减低后负荷;由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧;球囊阻挡左心室心排出量因而增加后负荷。

撤离指征

图片

1.血流动力学状态稳定:心脏指数>2.5L/(min.m2);动脉收缩压>100mmHg;平均动脉压>80 mmHg;PAWP<20mmHg。

2.神志清楚,末梢循环良好,尿量>1ml/(kg.h)。

3.心电图无心律失常及心肌缺血表现。

4.循环已改善,对药物的依赖性极小,多巴胺用量<5ug/(kg.min)。

撤离步骤

图片

1、逐步减少反搏的辅助比例,从1:1减少到1:2最终到1:3。脱离的过程要小于60分钟。如果时间延长,可以在每个小时之内采用1:1比例辅助5分钟。如果在1:3比例辅助下病人的血流动力学稳定则拔出主动脉内球囊反搏导管;

2、逐渐减少抗凝剂的应用,在拔出主动脉内球囊反搏导管前4小时停止用肝素,确认凝血活动时间(ACT<180秒或者部分凝血激酶活动时间(APTT<40秒,这样可以将出血的危险性减少到最小;

3、可给予少量镇静药物;

4、剪断固定缝线;

5、关机;

6、用注射器回抽球囊,使其完全排气;

7、将球囊反搏导管与外包的血管鞘一起拔出,让血液从穿剌口冲出几秒或几个心动周期,以便使血块排出,手法压迫>30分钟;

8、确认足背动脉搏动情况;

9、嘱咐病人平卧12小时,以避免动脉血管并发症的发生。

并发症

图片

1.肢体缺血:血栓形成;动脉的撕裂或夹层;鞘管或球囊导管对血流的堵塞。如果撤除球囊导管后仍有严重肢体缺血存在,应考虑采取科手术治疗。

2.穿刺部位的出血和血肿:可能原因为:球囊插入时对动脉的损伤;穿刺部位导管过度拉动;抗凝过度。可以通过压迫穿刺部位来止血,但要保证有良好的远端血流。如果出血不能止住应考虑外科手术。

3.感染

4.球囊穿孔接触尖锐的器械;球囊外膜不正常的折叠造成球囊易于劳损;钙化斑块的摩擦。如果发生穿孔,可见以下症状:反搏仪报警;导管管道中可见到血点;反搏压的波形突然改变(如图)。一旦怀疑球囊穿孔,必须立即停止反搏;取出球囊导管;改变病人为垂头仰卧位;如病人仍需IABP辅助,重新插入新的球囊导管。

图片

5.血小板减少:由于机械损伤或肝素诱导导致血小板减少,应动态检测血小板记数。

6.主动脉或股动脉夹层:发生在插入球囊导管时。可表现为背痛或腹痛、血容量的减少或血流动力学的不稳定。

7.血栓形成:反搏时可能会形成血栓。血栓形成的表现及治疗应根据损伤脏器来决定。整个IABP工作期间需要严格抗凝。

注意事项

图片

1.注意病人心率、心律、有创动脉压、反搏压的变化,如出现心律失常而致反搏比例不当时,应及时调整反搏比或球囊充气放气时间;

2.静脉肝素化,每隔1小时冲洗导管中心腔,预防导管堵塞;

3.术后患者需要达到全身肝素化,病人的部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1.5-2倍;ACT180250秒;血小板计数同样也应当受到密切监测,一般不低于150×10 9/L;防止血栓形成;注意伤口出血情况及皮肤粘膜、尿液等有无出血;

4.严格卧床休息,适当限制术肢的活动,病情允许者床头摇高不超过30°,侧卧位是不超过40°,术肢伸直,避免屈曲;

5.如床旁置管,术后应立即拍床边胸片,确保球囊位置正确,妥善固定导管;每小时观察导管外露刻度并登记1次,做好交班;

6.注意观察IABP并发症的临床表现,如每小时尿量、24小时出入量、双侧足背动脉搏动情况;

7.动脉穿刺口每日换药1次,用透明敷料包覆,有渗血应及时更换无菌敷料;

8.IABP治疗期间应注意观察导管内是否出现血液,反搏波形是否正常,如导管内出现血液,反搏波形消失,应立即停机并拔除IAB导管;

9.影响主动脉内球囊反搏使用的因素:反搏触发信号、病人自身因素(>120/分的窦速、房颤、心房起搏信号干扰)、严重低血压、球囊大小、球囊位置、氦气压力、导管曲折、管道密闭性。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多