学习目标
在本单元结束时，将能够了解：
识别并命名前列腺的主要解剖学和组织学特征
确定前列腺中BPH发展的主要位置，并描述这一事实与BPH的症状和体征的关系
定义 BPH
描述良性前列腺增生的独特流行病学特征和自然病程
列出良性前列腺增生的症状和体征
在与 BPH 患者进行访谈时列出病史的重要组成部分
列出BPH患者体格检查的重要组成部分
总结 BPH 患者应接受的实验室、放射学或尿动力学检查（如果有）
列出BPH治疗的适应症
列出BPH的药物和手术治疗方案。
描述何时应将 BPH 患者转诊至泌尿科医生
前列腺解剖学
前列腺有4个基本的解剖区域，如图1所示：前区，外周区，中央区和过渡区。前区完全是纤维肌肉和非腺体的，在前列腺功能或病理学中似乎意义不大。该区域约占前列腺组织主体的20%。外周区完全由腺泡组织组成。它包括前列腺的后表面，包括前列腺的顶端，外侧，后外侧和前外侧部分。外周区和前区一起约占正常成人前列腺腺体体积的70%。绝大多数前列腺癌发生在前列腺的外周区。中央腺体由尿道近端，尿道后部周围的前列腺组织和尿道内括约肌的平滑肌组成。它形成前列腺的中央部分，并从前列腺的底部延伸到维鲁蒙塔努姆。过渡区环绕尿道，尽管该区域仅占年轻男性前列腺组织的10%，但随着年龄的增长，它表现出显着的增长。事实上，它是在过渡区，是良性前列腺增生（BPH）发展的地方。
图 1.正常前列腺的区域。
良性前列腺增生-定义
良性前列腺增生（BPH）是指前列腺过渡区内上皮和平滑肌细胞的增殖（图2）。BPH的其他术语包括良性前列腺肥大和良性前列腺肥大（BPE）。该术语已用于描述在衰老的男性中发生的一系列排尿症状。这些症状通常被称为阻塞性，因为增生组织导致前列腺尿道变窄。这些症状包括血流力减退、犹豫、用力、膀胱排空不完全和夜尿。刺激性症状也与 BPH 相关，包括尿频、尿急和偶尔的排尿困难。
图 2.前列腺正常与肥大的比较图示
BPH与"前列腺炎"和"膀胱出口梗阻"同义，意味着继发于前列腺肿大的尿流阻塞是此类症状的原因。最近，人们已经认识到前列腺增大对于这种症状不是必需的。此外，随着年龄的增长，女性可能会经历类似的症状。因此，"下尿路症状"（LUTS）目前是描述这种阻塞性和刺激性泌尿系统症状的复合体的首选术语，这些症状随着年龄的增长而发生在两性中。
老年男性的排尿功能障碍可能是由于多种因素引起的，包括膀胱，前列腺和/或尿道的变化。膀胱的内在变化，如膀胱不稳定、膀胱顺应性降低和膀胱容量下降都可能导致 LUTS。然而，在许多男性中，这些症状是由于BPH引起的。随着年龄的增长，前列腺表现出腺体增大，平滑肌张力增加和继发于胶原沉积改变的顺应性降低;这些变化可导致由于出口梗阻而导致的泌尿系统症状改变。尿道狭窄和膀胱颈挛缩是其他形式的梗阻或阻塞，可出现类似症状。
BPH是导致泌尿科转诊的最常见诊断之一。它在30岁之前开始发展，近10%的男性在40岁时有BPH的组织学证据，50%的男性在60岁时显示证据。总体而言，近80%的男性会发展为BPH，多达30%的男性将接受治疗。在检查BPH自然史的研究中，急性尿潴留或排尿后残余尿量显着发展的发生率为每年2%。虽然BPH很少危及生命，但它会显着影响患者的生活质量。因此，BPH对医疗保健系统的负担是巨大的。
良性前列腺增生-评估
在可能由 BPH 引起的 LUTS 的初始评估中，临床医生应获取病史、进行体格检查并收集尿液分析。在排除LUTS的其他病因后，使用客观和主观参数来决定是否需要治疗。客观参数包括前列腺大小的测定、尿流速的测定和排尿后残余尿量的测定。虽然有几种主观仪器可用于量化LUTS的严重程度，但美国泌尿外科协会症状指数（AUA-SI）被广泛使用。当生活质量评分添加到AUA-SI中时，它是国际前列腺症状评分（IPSS）（图3）。该问卷由7个项目组成，可确定刺激性和阻塞性排尿症状的严重程度。
图 3.经过验证的用于排尿症状的客观调查仪器
评估与尿频、夜尿、尿流微弱、犹豫、间歇性、膀胱排空不完全和尿急相关的症状严重程度，以及其对生活质量的影响。在0-35的量表中，轻度症状的评分为0-7，中度症状的评分为7-15，严重症状的评分为>15。该指数证明了预测的有效性、可靠性和内部一致性。客观和主观措施之间存在一些相关性，因为峰值尿流速越低，泌尿症状越严重，前列腺越大。使用AUA-SI和临床评估的信息，可以回顾治疗方案，如图4所示。
重要的是，有几种体征或症状可能与排尿症状共存，从而改变治疗算法。如果患者有尿潴留（一种尿无法自愿排尿的急性疾病），则需要立即治疗，并可能包括手术干预。在尿潴留与 LUTS 共存的病例中，Foley 导管或清洁间歇性导管插入术 （CIC） 和 α 受体阻滞剂药物的试验可能避免将来的手术治疗。复发性尿路感染、持续性或复发性肉眼性血尿以及膀胱结石也是共存疾病，可能需要手术治疗而不是药物治疗。
图 4.良性前列腺增生的诊断和治疗算法.
良性前列腺肥大治疗
警惕等待
在开始药物治疗或手术治疗之前，保守选择可以帮助减少轻度 LUTS。避免减充血剂或抗组胺药，减少睡前液体摄入量以及减少咖啡因和酒精的摄入量都可以减少并经常延迟对其他治疗的需求。
药物治疗
BPH的药物治疗试图在不使用手术的情况下缩小或停止前列腺的生长或打开前列腺内的尿道通道。FDA目前已批准多种药物来缓解与前列腺肥大相关的症状。
被称为5-α-还原酶抑制剂（5-ARIs）的药物导致激素二氢睾酮（DHT）的产生减少，DHT负责前列腺腺泡腺的生长。其中包括1992年FDA批准的非那雄胺和2001年FDA批准的度他雄胺。5-ARIs可以阻止前列腺生长的进展，或者实际上在某些男性中缩小前列腺。
用于治疗BPH的另一类药物是α-1-肾上腺素能受体阻滞剂（α受体阻滞剂），其通过放松前列腺和膀胱颈的平滑肌来改善尿流并减少膀胱出口梗阻。该类包括特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛和阿夫唑嗪。特拉唑嗪和多沙唑嗪被开发为血压药丸，但坦索罗辛和阿夫唑嗪被专门开发用于治疗BPH。有极好的临床试验数据表明，将5-ARI和α受体阻滞剂（非那雄胺和多沙唑嗪）联合使用比单独使用任何一种药物来缓解症状和预防BPH进展更有效。双药方案将BPH进展的风险降低了67%，而单独使用多沙唑嗪的风险为39%，单独使用非那雄胺的风险为34%。
常规手术治疗
在选择最佳手术治疗时，最佳选择通常基于前列腺的大小和外科医生的偏好（图5）。
图 5.良性前列腺增生算法下尿路症状的手术治疗
常规手术治疗
经尿道前列腺切除术（TURP）。传统上，经尿道前列腺切除术（TURP）的手术治疗是BPH男性的"黄金标准"治疗。1986年，据估计，TURP占美国执业泌尿科医生专业工作量的24%。在这种类型的手术中，不需要外部切口。给予麻醉后，外科医生通过通过尿道插入称为隐写镜的器械到达前列腺（图6）。切口镜长约12英寸，直径约1/2英寸，包含一个灯，用于控制冲洗液的阀门，以及一个切割组织和密封血管的电气回路。在60-90分钟的手术中，外科医生使用内窥镜的导线环一次一块地移除阻塞组织。组织碎片由液体带入膀胱，然后在手术结束时冲洗干净。TURP用于大约90%的BPH前列腺手术。在大多数患者中，在进行TURP之前，已经考虑过药物治疗。一般来说，TURP仅用于症状严重的男性或出现并发症的男性，包括尿路感染，膀胱结石或如上所述的肉眼血尿。
TURP程序的一种变体称为前列腺经尿道切口（TUIP）。而不是像TURP那样切除组织，该手术通过在膀胱颈部（尿道与膀胱相连的地方）和前列腺本身做一些小切口来扩大尿道。虽然有些人认为TUIP给予与TURP相同的缓解，并且具有较少的副作用风险，例如逆行射精，但其优点和长期副作用尚未明确确定。
手术"开放性"前列腺切除术。在少数情况下，由于前列腺过大，膀胱已受损或含有膀胱结石，或TURP不可见的重要识别标志物，指示开放性前列腺手术。对于所有开放式外科手术，给予麻醉并做切口。一旦外科医生到达前列腺囊，他或她就会从腺体内部舀出肿大的组织。重要的是，与其他类型的BPH手术和程序一样，前列腺中存在前列腺癌发展风险的部分不会被移除，因此进行BPH手术的男性仍然有患前列腺癌的风险。
经尿道激光手术。使用侧射激光光纤和Nd：YAG激光器蒸发阻塞性前列腺组织的外科手术也用于治疗BPH。使用膀胱镜将激光光纤传递到前列腺附近的尿道中，然后通过激光光纤传递持续30至60秒的几股能量爆发。激光能量破坏前列腺组织并导致收缩。与TURP一样，激光手术需要麻醉和住院治疗。与TURP相比，激光手术的一个优点是激光手术导致更少的失血，并允许更快的恢复。但激光手术可能对较大的前列腺无效，激光手术的长期有效性尚不清楚。BPH的激光手术有两种变体：前列腺光选择性汽化（PVP）使用高能激光破坏前列腺组织并密封治疗区域，间质激光凝固涉及将光纤探针的尖端直接放入前列腺组织中以破坏它。
激光去核。钬激光前列腺摘除术（HoLEP）或铥激光摘除前列腺（ThuLEP）是一种微创技术，可用于前列腺较大的患者。该程序的主要优点是，它可用于几乎任何大小的前列腺，包括非常大的（>100克）腺体。
虽然这些方法通常成功，但可能会发生一些不良影响。前列腺组织的切割可能导致显着出血，并且冲洗液吸收到切开的静脉中可能导致危及生命的液体超负荷综合征和稀释性低钠血症，称为"TUR综合征"。此外，电能可能会损坏重要的周围结构。尿道内括约肌的损伤可能导致逆行射精和可能的尿失禁，而负责勃起的神经损伤（沿着前列腺外缘运行）可能导致阳痿。
微创治疗
已经开发了许多微创程序来缓解BPH症状，同时避免全身麻醉和上面列出的潜在不良反应。一般来说，这些手术比传统的BPH手术侵入性更小。
前列腺尿道提升术。前列腺尿道提升术是一种经尿道手术，可以基于办公室，从而输送植入物以缩回阻塞的前列腺叶。与TURP相比，该手术的症状减轻和流速不太显着，但该手术可以提供给关心保留射精和勃起功能的患者。
经尿道微波手术。该装置使用微波加热和破坏多余的前列腺组织。在称为经尿道微波热疗（TUMT）的程序中，该装置通过导管发送微波，将前列腺的选定部分加热到至少111华氏度。冷却系统在手术过程中保护尿路。该手术在一小时内在门诊进行，无需全身麻醉。TUMT尚未报告导致勃起功能障碍或尿失禁。虽然微波治疗不能治愈BPH，但它可以减少尿频、尿急、用力和间歇性血流。它不能纠正膀胱排空不完全的问题。然而，微波治疗的长期影响尚不清楚。
水蒸气热疗。这种疗法使用热水来破坏前列腺中多余的组织。含有多个轴的导管位于尿道中，以便治疗球囊位于前列腺的中间。计算机控制水的温度，水流入球囊并加热周围的前列腺组织。该系统将热量集中在前列腺的精确区域，同时保护尿道和膀胱中的周围组织。被破坏的组织要么通过尿道排出尿液，要么被身体重新吸收。这种疗法可以提供给希望保持勃起和射精功能的患者。
经尿道针头消融术（金枪鱼）。TUNA系统通过双针提供低水平的射频能量，以烧掉前列腺肥大的选定区域。防护罩可保护尿道免受热损伤。AUA指南不再推荐这种疗法用于治疗归因于BPH的LUTS。
高强度聚焦超声（HIFU）使用低频超声波破坏前列腺组织是为BPH开发的最小的侵入性疗法中最年轻的。它似乎与其他微创方法一样安全，但目前尚无长期结局数据。
良性前列腺增生和PSA
前列腺特异性抗原（PSA）是由良性和恶性前列腺组织产生的丝氨酸蛋白酶。从功能上讲， PSA 是负责射精后液液化的酶。虽然在其他组织中少量产生，但应将其视为前列腺特异性。PSA以游离（未结合）和复合（结合）形式在血清中循环。除了因前列腺增生和前列腺癌而升高外，在前列腺炎症（前列腺炎）或梗死的情况下，以及经活检进行前列腺操作后，PSA 也可能暂时升高。然而，常规直肠指检 （DRE） 通常对血清 PSA 水平影响不大。血清 PSA 的半衰期为 2.2-3.2 天。因此，在前列腺操作和炎症（膀胱镜检查、前列腺活检和前列腺炎）后应等待 4 至 8 周，然后才能获得 PSA。
对升高的PSA值的完美和标准化的解释尚未确定。尽管已经充分证明血清PSA水平升高的患者更有可能携带侵袭性疾病血清PSA筛查，但在重要的患者特异性变量的背景下进行解释，这带来了所谓的过度诊断的重大风险：识别和治疗那些可能已经度过了余生而没有经历任何与晚期前列腺相关的可怕症状的患者 癌症。由于前列腺癌的治疗与患者发病率（包括肠功能障碍、尿功能障碍和阳痿）有关，因此使用血清PSA作为筛查工具一直是一个备受争议的话题。2012年5月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了他们反对常规PSA筛查的建议，称他们发现了"公平的证据，证明[PSA筛查]无效或危害大于益处。尽管如此，AUA认识到，对无症状患者的PSA水平的解释是一项微妙的练习，必须针对相关患者进行定制。
在进行潜在筛查之前，应就筛查、早期诊断和治疗的风险和益处进行知情讨论。鉴于与PSA筛查相关的额外成本和焦虑，加上缺乏随机试验表明筛查可降低发病率和死亡率，因此不建议所有人进行此类筛查。有了这些信息，患者就可以做出关于PSA筛查的个人决定。
总结
前列腺由几个区域和区域组成：两个感兴趣的区域是大多数癌症出现的外围区域和BPH出现的过渡区。
BPH引起的排尿功能障碍的诊断基于临床评估的主观和客观发现。
BPH的药物治疗包括放松膀胱颈和前列腺尿道的肌肉基质组织（α-受体阻滞剂）的治疗，并通过减少DHT产生（5-α-还原酶抑制剂）减少前列腺的腺泡腺体积。
BPH手术干预的指征包括尿潴留、肉眼血尿、膀胱结石和尿路感染。
血清PSA是一种液化射精的丝氨酸蛋白酶，随着时间的推移，BPH和前列腺癌都会增加，这使得它成为仅对癌症的诊断标志物。
