陈文伙教授团队专栏 | 妙招刮栓皓首老妪绝处逢生 快速再通耄耄之年转危为安

病史介绍   

基本信息：患者女性，85岁，以“突发意识不清5小时余”为代诉入院。

既往史：高血压病。

体检：血压：98/26mmHg。NIHSS：23分。神志昏睡，言语不能，左侧中枢性面瘫，双眼球向右侧凝视，疼痛刺激左侧肢体未见活动，右侧肢体可见活动。双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心律绝对不齐。

辅助检查：心电图提示心房颤动。

影像学资料

术前头颅CT：右侧额顶颞叶脑实质片状密度减低，ASPECT 2分。

CTA动脉早期，从左至右分别为动脉早期、动脉晚期、静脉期，上为水平位，下为冠状位，颅内动脉CTA提示右侧颈内动脉颅内段闭塞，大脑前动脉及大脑中动脉起始段血栓负荷量不大，双侧大脑前动脉由右侧颈内动脉供应，左侧大脑前动脉A1段缺如。

路径CTA，从向左向右分别为动脉早期及动脉晚期，早期提示右侧颈总动脉闭塞，晚期提示右侧颈内动脉起始段以远闭塞，闭塞部位呈鼠尾征，提示右侧颈内动脉假性闭塞。

头颈部联合CTA解读结果：右侧颈内动脉颅内段闭塞，血栓主要累及颈内动脉颅内段，因颈内动脉造影剂流动明显延迟，提示眼动脉段及以近有血栓，大脑前、中动脉血栓负荷不大。

CTP示：CBF<30%（核心梗死）200ml，缺血半暗带192ml，Ratio2.0。

术前诊断

闭塞部位：右侧颈内动脉颅内段闭塞。

性质：栓塞，理由：起病急，病重，血栓负荷量大，并有房颤。

患者为大核心梗死体积，因此血管内治疗的关键点，在于快、稳、准，术前完整的CTA检查，已为病变部位、病变性质提供了详尽的信息，为制定稳准手术策略提供了基础。此患者为右侧颈内动脉颅内段闭塞，核心梗死体积大，手术要快，因此球囊导引导管（BGC）是不可或缺的利器。

术中器械

• 8F 球囊导引导管（BGC）

• Solitaire 6-30mm取栓支架

• Synchro微导丝

• Rebar 18微导管

手术过程

◆BGC到位，冒烟提示右侧颈内动脉C1中段以远闭塞，微导管微导丝至大脑中动脉主干，Solitaire 6-30mm取栓支架释放于大脑中动脉主干，造影提示右侧颈内动脉中段，海绵窦段、大脑中、前动脉血栓，血栓负荷量大。

◆5分钟后在Synchro微导丝辅助下，将BGC送至C1末段，充盈BGC，予撤出支架、微导管，此过程中用50ml注射器保持负压抽吸血液，支架及注射器内取出数个栓子，大小约0.5cm*0.5cm。8F BGC无回血，保持BGC持续充盈，微导管内带Solitaire 6-30mm支架送至8F BGC管口后释放取栓支架，在保持负压下后撤微导管及取栓支架，10分钟内反复进行上述操作5次，每次均可取出量少的栓子；但8F球囊导管仍回血不畅，其原因可能是：患者血管迂曲，BGC管口有可能被迂血的血管管壁堵住，或颈内动脉颅内段的血栓未被清除干净。这时候需要冒烟方能知道情况，但是倘若是后者，如果此时直接冒烟那么血栓有可能出现异位，因此为防止此情况出现，故将Solitaire 6-30mm支架半释放于右侧颈内动脉末端，冒烟可见右侧颈内动脉海绵窦段以远仍闭塞。

◆5分钟后在Synchro微导丝辅助下，再次将BGC送至C1末段，充盈BGC，予撤出支架、微导管，此过程中用50ml注射器保持负压抽吸血液，支架及注射器内取出数个栓子，但BGC再次出现不回血。保持BGC持续充盈，微导管内带Solitaire 6-30mm支架送至8F BGC管口后释放取栓支架，在保持负压下后撤微导管及取栓支架，进行上述操作2次，每次均可取出量多的栓子，刮栓2次后BGC回血通畅。

◆刮栓法视频：保持BGC充盈，微导管及支架复合体直接送至BGC管口不远处后释放，然后负压下后撤微导管及支架。[1]

◆最后造影提示mTICI分级3级，18:40穿刺成功，19:19成功再通。

术后管理及转归

1. 术后收缩压控制130mmHg以下。

2. 白蛋白脱水降颅压。

3. 抬高床头30°。

4. 乙拉西坦预防抗癫痫。 

术后影像

术后48小时头颅CT：右侧大脑半球大面积脑梗死伴H2出血性转化。

术后头颅MR提示右侧大脑半球大面积脑梗死伴出血性转化。

术后10天CT：右侧额顶颞岛叶、基底节区大片低密度灶范围同前、密度减低程度较前减轻，出血较前吸收。

出院查体：NIHSS 14分，神志清楚，左上肢肌力1级，左下肢肌力2+级。

术者体会

1

一侧颈内动脉供应大脑中动脉及双侧大脑前动脉，若此侧颈内动脉颅内段闭塞，如同功能性T字部栓塞，则责任侧大脑半球因代偿差，而出现大面积脑梗死，因此对于此类患者的挽救则讲究速度快。

2

球囊导管可以阻断前向血流，有利于血栓的取出，因此对于高负荷量的血栓，应该推荐球囊导管的使用，提高取栓的效率。

3

术前多时相CTA有助于术者更加准确判断病变的部位及性质，为正确的手术策略奠定了基础。

专家点评

1. 低ASPECT评分的大血管闭塞急性脑梗死患者是否能从血管内治疗获益，目前仍不能明确，但目前已有多个关于此类患者的RCT研究正在进行，未来对此类的患者的管理应该有一些新的指南推荐。

2. 对于T分叉闭塞的患者，特别是责任血管供应双侧大脑前动脉，术前需要注意判断责任侧大脑前动脉A1段有无血栓，血栓负荷量如何？了解这些情况有助于手术策略的制定，倘若A1段有血栓，且血栓负荷量不小的情况，那么我们可以考虑双侧支架取栓，一个取栓支架释放于大脑中，一个支架释放于大脑前，倘若大脑前动脉A1段血栓负荷量小，但可以使用单支架。而如何判断，相比DSA检查，多时相CTA在这个方面发挥了更大的功效，如同此患者，术前多时相CTA第3期图像提供的信息是大脑前动脉A1段血栓负荷量小。

3. 球囊导管在急诊取栓中的作用。因球囊导管可以阻断前向血流，从而提高取栓效率。因球囊导管存在的内腔小，因此应用于大负荷血栓时，则容易出现球囊导管被血栓堵住的情况，在此情况下，保持球囊导管持续充盈，进行反复支架取栓，可以提高此情况的手术效率，同时也是解决球囊导管堵管一个好方法。

4. 对于大核心梗死体积患者，血管内治疗术后的管理尤其是脑水肿的管理也相当关键。

点评专家：陈文伙

福建省漳州市医院副主任医师，硕士生导师，神内脑血管病介入科副主任。2008年在首都医科大学宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。目前担任中国医师协会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员、中国卒中学会脑静脉病变分会委员、福建省神经病学学会介入分会委员、以第一作者发表论文10余篇， 其中以第一作者或通讯作者发表SCI 9篇。

参

考

文

献

[1] Wen-huo Chen, Tingyu Yi,et al.Initial Clinical Experience of Repeat Thrombectomy with a Retrieval Stent (RTRS) with Continuous Proximal Flow Arrest by Balloon Guide Catheter for Acute Intracranial Carotid Occlusion[J]. Behav Neurol.2021,2021:7607324.（点击后方链接即可下载文章）刮栓法引用文章

作者：郑丁还

惠安县医院神经内科主治医师、福建省海峡医药卫生交流协会心脑血管病防治分会理事、泉州市康复医学神经康复医学分会理事。多次参加ASA/AHA卒中学习培训，目前在福建医科大学附属漳州市医院神内血管介入科进修学习缺血性卒中的介入治疗。曾多次参与省市医学竞赛并获佳绩。

易婷玉

硕士，福建省漳州市医院副主任医师。中国医师协会神经介入专业委员会委员。2018、2019、2020年中国医师协会神经介入创新大赛一等奖，2018年全国Angel取栓比赛二等奖，发表论文20余篇，其中10余篇为SCI文章。主持福建医科大学启航项目1项，以第一参与者参与省自然1项，参加全国大型临床研究4项。