临床疾病应从整体综合分析临床资料，避免孤立、静止地看待某些症状和检查结果，以此来避免或减少误诊、提升临床综合能力。前阵子，笔者就遇到了一起“因胸痛入院，最终诊断结果却不是心脏病”的病例，整理在此处与各位同仁一同学习，欢迎大家转发分享！
男性64岁， 主诉“剑突下疼痛1月余，加重1周”。患者夜间突然出现剑突下疼痛，性质为钝痛，伴后背疼痛，可耐受。持续时间约20分后自行缓解。无明显发热，无咳嗽、咳嗽，无大汗，自诉近一周疼痛较前频繁发作入院。患者既往体健，母亲患冠心病。 查体：体温 36.2℃，心率 70次/分，脉搏 18次/分，血压 135/65mmHg。全身皮肤未见黄染，无贫血貌。双肺底呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者入院化验心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）、 肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（TnI） 均未见异常。肝肾功能、凝血功能、血尿便未发现异常。
图1 第心电图示：窦性心律，心室率 71次/分，早复极化心电图
图2 心脏彩超结果：主动脉窦增宽 二尖瓣、三尖瓣反流（轻度） 左室舒张功能改变患者如果是近1-2个月内新发生的心绞痛（从来没有心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛，即不稳定型心绞痛），可以口服阿司匹林、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、雷贝拉唑、阿托伐他汀进行治疗，并建议住院完善冠脉造影检查，必要行血运重建术治疗。这是心内科门诊经常见到的病人，处理起来的确很简单。患者住院当天夜间再次诉剑突下疼痛，心电图无动态改变，肌钙蛋白未见异常，CK 535U/L，CK-MB和脂肪酶、淀粉酶未见异常，复查血常规（见表2）。晨起后诉恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色液体，约50-100mL左右，呕吐后症状缓解，剑突下疼痛较前好转。但仍有疼痛，呈钝痛。这时，一个典型体征引起了医生的关注——患者有上腹部及剑突下压痛(+)、Murphy征(+)。正常情况下心脏发病的患者不应该有此项急腹症的体征，莫非，是急性胆囊炎？监测患者体温未出现发热，考虑患者急腹症可能，给予曲马多止疼对症治疗。患者呕吐后疼痛较前缓解，同时给予抑酸、补液等对症治疗。患者完善了冠脉造影检查。
图3 冠脉造影结果：左主干未见狭窄、前降支、回旋支未见狭窄，右冠管壁不规则术后患者当天完善腹部B超：腹部胃肠积气明显，胆囊体积增大有张力，胆囊壁毛糙增厚（考虑急性胆囊炎）；胆汁淤积；胆囊周边积液（少量）。完善腹部磁共振胆胰管造影（MRCP），结果如下：
请示普通外科会诊，患者目前考虑急性胆囊炎，给予禁食水，抗炎、抑酸和补液，解痉止痛治疗。转至普通外科进一步诊治。典型的心绞痛症状为胸骨后（胸骨中上段），可波及心前区的压榨样痛、压迫感、紧缩感、窒息感。放射至左肩、左臂内侧，达左手无名指和小指，可放射至颈、咽部和下颌部。有的人心绞痛发作时胸痛胸闷部位不典型，表现为咽痛、下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，咽部紧缩感（嗓子发紧）、食道烧灼感、牙疼，形形色色，各种各样。老年人与女性尤其注意，老年人更多表现呼吸困难，糖尿病患者甚至没有临床症状或仅表现胸闷不适，即所谓无痛心绞痛甚至无痛心梗，这就叫做“不典型心绞痛”。和典型心绞痛相比，不典型心绞痛更可怕，常易误诊为牙痛、颈椎病、急性胆囊炎、胰腺炎。据不完全统计，几乎每十个人中就有三个为不典型心绞痛，不少患者因此延误治疗。另外，心绞痛病因不一定就是冠心病，所谓心绞痛一般是指冠状动脉供血不足导致的。临床上主动脉狭窄（心绞痛、心力衰竭、晕厥三联征）、主动脉瓣关闭不全（舒张压过低导致冠脉灌注不足）、肺动脉高压（右心缺血）、肥厚梗阻性心肌病都会出现心绞痛症状。同时，少部分胸腺瘤也会出现类似心绞痛症状，需要谨慎鉴别。如患者无典型胆系疾病的症状与体征，而出现心绞痛并伴有心电图改变，应详细询问患者是否为高脂饮食后发病，胸痛发作部位是否明确，给予扩冠等治疗无效时应想到胆心综合征和急性胆囊炎的可能。由此提示：询问病史一定要详细，查体应细致，高度重视不典型的症状体征。急性胆囊炎多具有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多在夜间发作，于进食后、平躺休息中发作。因为夜间迷走神经兴奋，胆囊收缩以排空胆汁；饱餐后需要胆汁消化食物，胆囊也需要收缩，才能把胆汁排入肠道，如果胆汁流出通道被结石堵死，胆囊就会拼命收缩，收缩一次，疼痛就加剧，所以呈阵发性疼痛或阵发加剧。而心绞痛、心肌梗死多为寒冷、情绪激动、劳累状态下发作。冠心病中急性冠脉综合征多伴有肌钙蛋白、心肌酶学以及心电图的动态改变，其中心电图的镜像改变也有助于诊断心肌梗死。最后，提醒广大同仁，临床诊断切忌“只见树木不见森林”！参考文献： [1]O’Reilly MV, Krauthamer MJ. “Cope’s sign” and reflex bradycardia in two patients with cholecystitis. Br Med J. 1971;2(5754):146.[2]Papakonstantinou PE, Asimakopoulou NI, Kanoupakis E, et al. Cope’s sign and complete heart block in a 78-year-old patient with biliary colic. Int Emerg Nurs. 2018;37:3–5.[3]Nishizaki M,Fujii H,Hiraoka M,Sakurada H,Yamawake N,Ashikaga T.ST-T wave changes in a patient complicated with vasospastic angina and Brugada syndrome: differential responses to acetylcholine in right and left coronary artery.[J].Heart and vessels: An international journal,2008,23(3):201-205.[4]Lau YM, Hui WM, Lau CP. Asystole complicating acalculous cholecystitis, the “Cope’s sign” revisited. Int J Cardiol. 2015;182:447–48. |
