现代汉方名家伤寒派腹诊论著选译（一）：大塚敬节论腹诊（1）

大塚敬节论腹诊（1）

腹诊是切诊之一，也被称为腹候、按腹、诊腹等，是日本汉方的常用诊法。

汉方医学腹诊的目的，在于判断虚实、确定治疗方针，与现代医学利用腹部诊察判断脏器形态、肿瘤存在等不同。但是，我们在可能的范围内，也进行各脏器形态及相互关系、甚至肿瘤等判断，这些资料有助于治疗方针的确立，所以，也必须掌握肝脏、脾脏、肾脏等触诊法及肿瘤诊察法。但本文以阐述汉方医学独特腹诊法为目的，便略去脏器及肿瘤诊察法。

腹诊也存在多种流派，此处以伤寒论流派腹诊为主，对与方药治疗有关的腹诊内容进行论述。

腹诊的方法

腹诊时，首先使患者仰卧，解开衣服充分暴露腹部，双下肢伸直，上肢置于身体两侧或轻松地交叉在胸部。嘱患者身体放松，无需用力。如果于腹部用力，有可能引起胸胁苦满、腹皮拘急等误诊，也可能妨碍腹部振水音的确认。所以，我的方法是，首先使患者伸展下肢进行腹诊，然后使膝关节曲屈，使腹肌松弛，再做一次腹诊。

医师一般位于患者的左侧，用右手进行诊察，但位于患者的右侧亦可。在诊察小腹急结证时，位于患者右侧比较方便。

医生进行腹诊时，如果自己手凉，应该使手暖和后再诊察为好。因为如果手凉而突然按压腹部，腹壁可能出现拘挛收缩，会影响诊察。另外，诊察腹部时，如果医生一开始就用手指用力按压腹部，患者的腹壁会变硬，或者有被胳肢的痒感，会影响诊察的顺利进行。所以，开始时应当用手掌从胸下向腹部轻柔地安抚，此时便可得知腹壁的厚薄、湿濡与干燥的程度以及有无悸动等，然后再逐个诊察各腹征。

还有，腹诊时需要询问患者是餐后还是空腹、大小便是否通畅等。诊察心下痞硬时要考虑是否刚刚进饮食等因素。

腹证及其临床意义

腹证是通过腹诊诊察来确认的，腹证具有哪些类型，其临床意义如何，本文将论述这些问题。

腹壁的厚薄  腹壁薄，缺乏弹性，甚至用手指可以捏起皮肤，这种情况多为虚证，小建中汤、人参汤、真武汤等适应证患者可以见到这种腹证。

腹壁厚、皮下脂肪丰富、有弹性的腹部，可见于实证患者。此种类型的患者，如果具有胸胁苦满，则可使用大柴胡汤。

但并非仅仅依据腹壁的厚薄来确定虚实，必须参酌其他症状而进行综合判断。

       图1                                            图2 

① 心下 ② 胸胁 ③ 小腹 ④ 胁下 ⑤ 脐下 ⑥ 脐上

心下痞鞕  鞕同硬，如图3，指心下部位既有胀满滞塞的感觉、同时又存在抵抗的情况。

  图3

心下痞鞕为半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、人参汤等的应用指征。

心下痞鞕有时与胸胁苦满同时存在，此为使用小柴胡汤、大柴胡汤等方剂的指征。

诊察心下痞鞕时，并拢拇指以外的四指，探按腹部即可，一般可以感觉到抵抗，但无压痛。

心下痞坚  有一种近似于心下痞鞕，被称为心下痞坚的腹证（图4）。在心下痞鞕，即使心下部位有抵抗感，也多为具有弹性的抵抗，但心下痞坚为心下部位如木板状坚硬，且无弹性。心下痞坚腹证为木防己汤的应用指征。

                              图4

还有一种类似心下痞鞕、心下痞坚，但也并不相同的腹证，该腹证可见于地黄剂适应证患者，从心下部位朝向小腹，虽然具有相同程度的抵抗，但如狮子腹部样，上腹部膨隆，渐至下腹部则肌肉脱落减少。在八味肾气丸、滋肾明目汤适应证患者中，有表现为此种腹证者。

进行心下痞鞕诊察时，需要注意患者自己有无胃脘或者鸠尾部的胀满滞塞症状。另外，中年以上肥胖皮下脂肪多的女性，即使有心下痞鞕，也可能会漏诊。腹壁表面因皮下脂肪软而无抵抗感，但按至深部则可以感觉到抵抗，这也是心下痞鞕。另外，在刚进食后，存在心下痞鞕者，其心下痞鞕腹证会变得更加显著，即使无心下痞鞕者，也可能呈现出近似心下痞鞕的状态。

心下痞  指心下部位胀满滞塞的自觉症状，但他觉诊察无抵抗、无压痛。在主诉心下痞的患者中，多可触及振水音。

腹满  如图5所示，腹满指全腹部膨满的状态，但腹满也有虚实之别。如果腹部膨满而有弹力，脉沉而有力，有便秘等，则为实证，为使用大承气汤、小承气汤、防风通圣散等的指征。与此相反，如果腹部虽然膨满但软弱无力，脉也微弱或沉弱者，则为虚证。另外，有腹水者，发生腹膜炎者，亦多为虚证。此种腹满多为桂枝加芍药汤、小建中汤、四逆汤、分消汤等应用指征。

                               图5

          心下满、心下痞满  与腹满不同，心下满指仅仅心下部位的膨满。心下痞满，指心下部位既有痞塞感，同时又处于膨满的状态。均有局部的膨满，所以有时心下满与心下痞满难以区别。此类腹证，多为茵陈蒿汤、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、五苓散、茯苓饮、半夏厚朴汤等方剂的应用指征。

（待续）

                      (王宁元译自《汉方诊疗医典》南山堂)

附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》，6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述。

书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》，9万字，著名汉方医家龙野一雄先生对经方治疗呼吸系疾病的认识与经验，具丰富启发性和高度实用价值。

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