Management of Benign Prostatic Hyperplasia/ Lower Urinary Tract Symptoms: AUA Guideline 2021良性前列腺增生/下尿路症状的管理：AUA指南2021本修订指南的目的是为继发于良性前列腺增生症 （LUTS/BPH） 的男性下尿路症状的有效循证手术治疗提供有用的参考。 指南摘要，因为它们出现在泌尿外科®杂志（2021）第一部分，第二部分 良性前列腺增生症（BPH）是一种组织学诊断，指的是前列腺过渡区内平滑肌和上皮细胞的增殖。老年男性下尿路症状（LUTS）的患病率和严重程度可能是渐进的，是患者医疗保健和社会福利的重要诊断。在治疗令人烦恼的 LUTS 时，重要的是医疗保健提供者要认识到膀胱、膀胱颈、前列腺和尿道的复杂动态。此外，症状可能是由这些器官以及中枢神经系统或其他全身性疾病（例如代谢综合征、充血性心力衰竭）的相互作用引起的。尽管对于因 BPH （LUTS/BPH） 而患有 LUTS 的男性，药物治疗更为普遍（通常是一线），但仍有临床情况表明手术是 LUTS/BPH 的初始干预，应建议使用，前提是其他医学合并症不排除这种方法。希望修订后的指南将为男性LUTS/BPH的有效循证管理提供有用的参考。有关指南中详细介绍的过程的摘要，请参阅随附的算法。 方法论对于BPH的外科治疗，明尼苏达州证据审查小组检索了Ovid MEDLINE，Cochrane图书馆和医疗保健研究与质量局（AHRQ）数据库，以确定2007年1月至2017年9月期间索引的研究。自2018年首次发布以来，本指南于2019年进行了修订，其中包括截至2019年1月发表的文献。在2019年9月之前进行了额外的文献检索，并作为2020年修正案的基础。该指南于2021年进行了额外修订，以收录2019年9月至2020年9月期间发表的合格文献。 对于BPH的医学管理，明尼苏达州证据审查小组检索了Ovid MEDLINE，Embase，Cochrane图书馆和AHRQ数据库，以确定2008年1月至2019年4月期间发表和索引的合格研究。完成了更新的检索，以捕获2019年4月至2020年12月之间发表的研究。搜索词包括医学主题标题（MeSH）和药物疗法的关键字，药物类别以及与LUTS或BPH相关的术语。限制用于将检索限制在英文出版物上。审查小组还审查了准则小组成员确定的纳入条款。当存在足够证据时，证据主体被分配为A（高），B（中等）或C（低）的强度等级，以支持强，中或条件建议。在缺乏足够证据的情况下，作为临床原则和专家意见提供其他信息。 指导声明评估 初步评估
后续评估
术前检查
药物治疗 阿尔法受体阻滞剂
α受体阻滞剂和术中软骨膜综合征（IFIS）
5-α-还原酶抑制剂（5-ARI）
磷酸二酯酶-5 抑制剂 （PDE5）
联合疗法
急性尿潴留 （AUR） 结局
手术治疗
经尿道前列腺切除术 （TURP）
简单的前列腺切除术
经尿道前列腺切口 （TUIP）
前列腺经尿道汽化 （TUVP）
前列腺的光选择性汽化 （PVP）
前列腺尿道提升术 （PUL）
经尿道微波治疗
水蒸气热疗
经尿道针头消融术
激光去核
机器人水射流处理 （RWT）
前列腺动脉栓塞术
血尿
医学上复杂的患者
BPH是一种组织学诊断，指的是前列腺过渡区内平滑肌和上皮细胞的增殖。老年男性LUTS的患病率和严重程度可能是渐进的，是患者医疗保健和社会福利的重要诊断。在治疗令人烦恼的 LUTS 时，重要的是医疗保健提供者要认识到膀胱、膀胱颈、前列腺和尿道的复杂动态。此外，症状可能是由这些器官以及中枢神经系统或其他全身性疾病（例如代谢综合征、充血性心力衰竭）的相互作用引起的。尽管对于患有 LUTS/BPH 的男性，药物治疗更为普遍（通常是一线），但仍有临床情况表明手术是 LUTS/BPH 的初始干预，应建议使用，前提是其他医学合并症并不排除这种方法。希望修订后的指南将为LUTS / BPH的有效循证管理提供有用的参考。请参阅随附的算法，了解指南中详述的语句摘要。  BPH是一种组织学诊断，指的是前列腺过渡区内腺上皮组织，平滑肌和结缔组织的增殖，因此称为"基质腺增生"。8,9虽然存在几种假设，但BPH可能是多因素过程的结果，其确切病因尚不清楚。然而，BPH发展显然是必要的是功能睾丸的存在。青春期前阉割的太监和男性前列腺萎缩，不发展为BPH。也就是说，睾丸激素不会单独起作用。睾酮对前列腺施加许多生理作用的机制是通过二氢睾酮（DHT）。雄激素，包括睾丸激素，由睾丸和肾上腺的间质细胞产生。产生后，睾酮通过血液循环到前列腺，然后通过简单的扩散进入细胞。一旦细胞质内，睾酮通过酶5α-还原酶（2型）转化为其活性代谢物DHT。DHT与雄激素受体形成复合物，然后被运输到细胞核。在细胞核内，这种复合物对DNA的转录产生影响。这些影响对于前列腺的正常发育以及前列腺的正常生长和增生是必要的。 BPH在老年男性中几乎无处不在，全球尸检证明组织学患病率从40-45岁开始增加，在60岁时达到60%，在80岁时达到80%。10虽然BPH或组织学增生本身不需要治疗，也不是治疗干预的目标，但它可能导致前列腺肿大，称为良性前列腺肥大（BPE）。扩大的开始是高度可变的，增长率也是如此，11并非所有患有BPH的男性都会出现任何BPE的证据。前列腺最终可能在膀胱颈水平引起梗阻，这又被称为良性前列腺梗阻（BPO），假设是非癌性解剖结构。重要的是要认识到，并非所有患有BPE的男性都会出现梗阻或BPO，就像并非所有患有BPH的男性都会患有BPE一样。更复杂的是，梗阻也可能是由其他称为BOO的条件引起的。因此，BPO 是 BOO 的一个子集。 与这些解剖学和功能过程平行，LUTS的频率和严重程度随着年龄的增长而增加，并分为与尿液储存和/或排尿或排空相关的过程。男性LUTS可能由多种疾病引起，包括BPE和BPO。已提出扩大的腺体至少通过两种途径促进男性LUTS复合物：1.来自扩大组织（静态成分）的直接BOO / BPO;和 2.增加平滑肌张力和扩大的腺体内的阻力（动态成分）。这种复杂的储存症状通常被称为膀胱过度活动症（OAB）。在男性中，OAB 可能是原发性逼尿肌过度活动 （DO）/活动不足的结果，也可能是继发于 BPE 和 BPO 诱导的梗阻的结果。12 重要的是要认识到LUTS是非特异性的，发生在具有相似频率的男性和女性中，并且可能由许多疾病引起，包括BPE和BPO。组织学性 BPH 很常见，可能导致 BPE。BPE 可能导致 BPO，但并非所有 BPH 患者都会患上 BPE，也不是所有的 BPE 都会导致 BPO。由于BPH几乎无处不在，并且由于男性LUTS通常与BPE / BPO相关和/或由BPE / BPO引起，因此通常使用折衷术语来指代"LUTS最有可能与BPE / BPO和BPH相关"或"LUTS继发于BPH"。在本指南中，小组提到"归因于BPH的LUTS"，以表明在经过基本评估后其他原因不明显的老年男性中的LUTS。小组承认，通过更广泛的评估，将发现其中一些人有其他疾病导致或促成他们的症状。随着专门考虑针对 BPO 的治疗变得更具侵入性和风险，更明确诊断的重要性也随之增加。 补充剂和营养保健品本指南没有深入讨论补充剂，营养保健品和草药制剂的效用。这些药物都广泛可用，并被患有排尿症状的男性使用，他们认为这些症状可能归因于前列腺肥大，并由这些化合物补救。有许多研究已经发表，支持最常见的成分，如锯棕榈，非洲臀果木，刺荨麻，锌，硒等。13许多此类研究存在多种缺点（例如，单个中心和/或单个研究者，持续时间短，选择或定义不当的安慰剂或缺乏安慰剂，缺乏安慰剂磨合期，缺乏药物冲洗期，非常规终点，缺乏治疗分析的意图，仅反应者分析）。 有两项独立进行的双盲，安慰剂对照，平行小组试验是使用美国矮棕榈树（锯棕榈）浆果的特定提取物进行的，这是此类补充剂中最常见的成分。13,14这两项研究均发现，在症状、困扰、QoL、流速记录、血清PSA或任何其他可测量参数方面，与安慰剂相比没有益处。这两项试验，2006年发表的STEP试验13以及2011年发表的CAMUS试验，14指出本指南的目标人群缺乏效力;然而，应当指出，除了这两份出版物之外，没有对这一专题进行正式的详细审查。 在评估疾病负担时，美国泌尿系统疾病BPH项目检查了美国基于人群的研究中报告的中度至重度LUTS的患病率，这些研究使用了AUA症状指数（AUA-SI）评分≥7的定义。15奥姆斯特德县研究的结果显示，中度至重度LUTS的患病率逐渐增加，到生命的第八个十年上升到近50%。中度至重度 LUTS 的存在也与 AUR 的发展有关，这是 BPH 进展的症状，从总人群中每 1，000 名患者随访年 6.8 次的发生率增加到 70 岁及以上中度至重度 LUTS 男性的 34.7 次发作。另一项研究估计，45至80岁的男性中有90%患有某种类型的LUTS。16虽然 LUTS/BPH 通常不是危及生命的疾病，但 LUTS/BPH 对 QoL 的影响可能很大，不应被低估。17当在许多社区人群中研究BPH相关LUTS对QoL的影响时，许多寻求治疗的最重要动机是与症状相关的严重程度和困扰程度。在评估BPH和决定何时需要治疗时，这些也是重要的考虑因素。18IPSS 与 AUA-SI IPSS是一个经过验证的，自我管理的七个问题症状频率和严重程度评估问卷，最初由AUA测量委员会在Michael Barry博士的领导下开发，最初称为AUA症状指数（AUA-SI）。19IPSS和AUA-SI在问答，管理和解释方面是相同的。该工具广泛可用，经过文化验证，并被翻译成40多种语言。IPSS用于QoL由于泌尿系统症状的单个问题，该问题与七个IPSS问题分开评分： 如果你的余生都像现在这样与你的泌尿状况一起度过，你会对此有什么感觉？ 0 = 高兴 治疗适应症为了提供对本指南中讨论的程序的临床疗效和副作用概况的一些参考，临床陈述与普遍接受的历史标准进行比较，即TURP（单极和/或双相）。 传统上，治疗的主要目标是减轻BPO引起的令人烦恼的LUTS。最近，治疗还侧重于预防疾病进展和并发症，如AUR。20用于治疗 LUTS/BPH 的药物的药理学类别包括 α-肾上腺素能拮抗剂（α 受体阻滞剂）、5-ARIs、PDE5 和抗胆碱能药物，可单独使用或联合使用以利用其不同的作用机制。可考虑与 α 受体阻滞剂联合使用的另一类药物是 β-3 受体激动剂。 在临床上也存在保守治疗（包括生活方式改变（例如，液体限制、避免使用具有利尿特性的物质））或药理学管理不充分或不适当的临床情况。最近，长期使用LUTS / BPH药物与认知问题和抑郁症有关。21这些情况值得考虑用于治疗LUTS / BPH的众多侵入性程序之一。这些手术的适应症包括患者希望避免每日服药，药物治疗不足以充分改善令人烦恼的 LUTS，无法忍受的药物副作用，和/或由 BPH 引起的以下疾病，并且药物治疗不足：急性和/或慢性肾功能不全、难治性尿潴留、复发性 UTI、复发性膀胱结石、 和顽固性肉眼血尿。急性和慢性不良事件与每类药物治疗有关，可能包括心血管和性影响。 有症状的BPH的手术治疗可分为三种一般类型：1.MIST;2.简单的前列腺切除术;和 3.经尿道手术。经尿道手术包括通过经尿道切除阻塞性腺瘤组织，通常使用单极电导 TURP。已经开发了标准单极性TURP的各种替代方案，包括双极性TURP和各种基于激光的疗法，以实现类似的临床疗效，同时降低围手术期出血和短期和长期并发症的风险。对于由于外科医生通过安全或有效的经尿道方法的专业知识而无法解决前列腺物理尺寸的适当患者，可以考虑使用开放式腹腔镜或机器人辅助方法进行简单的前列腺切除术（即腺瘤摘除术）。最后，在特定患者中，MIST的最新创新允许基于办公室的治疗，从而避免了区域或全身麻醉，住院，停止抗凝治疗和手术的需要。 对于本指南，小组根据经过适当培训的临床医生的评估，评估了常用的外科手术和用于治疗LUTS/BPH的MIST。这些程序包括单极和双极性TURP，机器人简单前列腺切除术（耻骨后，耻骨上和腹腔镜），TUIP，双极TUVP，PVP，PUL，使用TUMT，WVTT，金枪鱼的热消融术，使用HoLEP或ThuleEP，RWT和PAE进行去核。用于生成这些陈述的数据基于小组认为可接受的随机对照试验和CCTs的结果，将每种技术与TURP或SHAM进行比较。 索引患者在本指南中，索引患者是年龄在45岁或以上的男性，他正在为他的LUTS咨询合格的临床医生。他没有提示 LUTS 非 BPH 病因的病史，他的 LUTS 可能与前列腺肥大、胸部胸部或组织学 BPH 相关，也可能无关。 前列腺大小和手术选择 卫生保健政策和研究机构于1994年发布的第一个LUTS指南建议不要测量前列腺大小来指导治疗。过去25年获得的知识现在允许外科医生使用一种精细的方法选择治疗方法，这种方法在很大程度上取决于前列腺的大小和形态。小组承认并接受这些重要的发展，并在可能的情况下，在陈述中提供具体的大小标准，以便根据更高阶的证据为治疗决定提供信息。没有尺寸标准的陈述是小组认为对各种前列腺尺寸有效且安全的陈述。从这个意义上说，小组还认识到，各种外科技术的可得性因实践环境而异，并力求避免过于严格的规模标准。 小组还就前列腺大小提出了以下意见：
性功能障碍和手术治疗关于BPH手术的性副作用的数据可能很难确定，因为许多研究主要不是为了回答这个问题而设计的。因此，许多研究仅通过观察报告的不良事件来评估性副作用，而不是专门评估性功能。此外，在一些研究中，特别是那些评估手术治疗的研究，患者可能不仅正在接受外科手术，而且还停止了先前的药物治疗，这可能会混淆对术后性功能的解释。 鉴于ED和LUTS / BPH之间的强烈观察到的关系，这组男性具有性功能障碍的高风险。23应告知患者任何手术干预的性副作用，并应注意手术治疗可导致 EjD 并可能加重 ED。LUTS/BPH 的干预有明显的性副作用，这些治疗具有显著的 EjD 发生率。似乎没有受到手术治疗的显着影响，一些研究甚至显示手术治疗后勃起功能（ EF ）有所改善（（这种改善是有争议的，因为其他研究表明 EF 恶化）。20最重要的是，手术治疗的性副作用比药物治疗的性副作用更有可能是永久性的，这通常可以通过停止药物治疗或切换到替代治疗来逆转。 共享决策希望本临床指南能够为利用标准手术技术、MIST 使用较新技术以及小组认为具有调查意义的治疗方法对男性 LUTS/BPH 进行有效的循证管理提供有用的参考。本指南还回顾了 LUTS 评估的一些重要方面，包括可用于确定潜在病理生理学并更好地协助确定侵入性治疗的适当候选者的可用诊断测试。指南中推荐的某些治疗方式可能对某些临床医生不可用，例如由于缺乏必要的设备/技术或缺乏使用这些方式的专业知识。在这种情况下，临床医生应与患者讨论关键治疗类别，并采用共同的决策方法来达成治疗选择，这可能需要转诊给另一位临床医生进行选择的治疗。在所有情况下，应根据患者的情况向患者提供所有治疗方案的风险/获益概况，以便他们能够就其治疗计划做出明智的决定。 未来方向BPH和随之而来的LUTS是影响数百万男性的重大健康问题。在知识方面存在着巨大的差距。因此，也有很大的发现机会。存在许多未解答的问题，包括但不限于炎症，代谢功能障碍，肥胖和环境因素在病因学中的作用，以及行为矫正，自我管理和不断发展的治疗算法在疾病预防和进展中的作用。 疾病病因 目前，LUTS / BPH的动物和人体组织模型很少。这限制了理解发病机制和进展的能力和努力。更具体地说，计算生物学和基因组因子应该旨在了解BPH和前列腺生长的驱动因素以及治疗靶点。质量变化而不是数量变化没有得到很好的描述。需要纳入和评估包括烦恼，疼痛和尿失禁在内的增强指标。 解决医疗保健差异和文化能力 在2003年的一份开创性报告中，医学研究所（IOM）将医疗保健差异定义为医疗保健质量的差异，而不是由于与可及性相关的因素，临床需求，患者偏好和干预的适当性。373关于LUTS/BPH流行率和治疗的种族和民族差异的数据仍然很少，特别是在黑人和拉丁裔社区。进一步研究该主题以解决这些人群的LUTS / BPH护理中的系统性偏见，将大大告知本指南并促进医疗保健公平性。同样，教育工作的实施和研究也将集中在提高LUTS / BPH临床医生的文化能力上。 夜尿症的管理 LUTS最普遍和最令人烦恼的症状是夜尿症。夜间排尿频率/尿量增加和睡眠呼吸暂停作用的鉴别诊断是一个非常重要的领域，因为夜尿症也与总死亡率的增加有关。由于夜尿症对QoL的负担很大，并且缺乏有效的管理选择，因此需要更多资金的研究。夜尿症通常是多因素的起源，是其他医学问题的症状，使有效管理进一步复杂化。夜尿症，无论是整体性、膀胱容量下降还是混合性，都是一种独特的症状复合体，需要特别关注和明智的评估。 尿动力学评估和成像 各种尿动力学测量（如流速和 PVR）的自然病程和预测能力，在预测患者报告的结局（例如，症状、QoL）和客观结局（例如，峰值血流量、总保留率的发展、需要再治疗）方面，是一个具有重大临床和医疗保健经济后果的领域。 膀胱壁厚度、小梁程度、前列腺尿道角和膀胱内突出等形态学方面可影响自然病程、治疗反应和治疗方案。前列腺成像和其他新测试是潜在有益和重要研究的领域。 开发以患者为中心的方法，以提高依从性和依从性 虽然归因于BPH的LUTS药物已成为治疗的主要药物，但处方者之间在治疗选择（即药物类别，单药治疗与联合治疗）方面存在很大差异。此外，适当和以患者为中心的治疗策略仍然落后于循证医学。在很大程度上，这导致了对各种疗法的依从性和依从性差。有几个因素在起作用，包括保险范围，药物类型，药物的副作用，种族和信息技术的可用性。最后，管理患者的期望在处方者之间是可变的。使用技术，改进的信息学和合并治疗策略是提高药物短期和长期安全性和有效性的机会。此外，这可以提供更统一的治疗成功和失败方法，以及微创和手术治疗的门户。 新的治疗选择 在过去几年中，有许多新的治疗方案用于LUTS / BPH。尽管治疗算法进行了扩展，但药物治疗的上限尚未得到很好的阐明。联合治疗和其他分娩途径的潜在作用正在研究中，仍有待确定。这些包括给药模式的变化（例如，每周，每月）。此外，许多有前途的MIST和手术替代方案正在开发中。本小组希望，在关于这些疗法的同行评审文献中将提供进一步的数据，以便纳入本指南的未来迭代。由于为LUTS / BPH开发了如此多的MISTs，该小组不得不考虑必要的属性，以符合合理的MIST疗法的资格，以及哪些患者特征可能会通过每个单独的MIST选项带来成功的结果。未来的MISTs应努力获得与标准技术相似的结果，副作用更少，并且能够在局部麻醉下的办公室环境中执行这些结果。 从患者的角度来看，成功的MIST的标志可能包括：1.耐受性，2.快速和持久地缓解症状，3.恢复时间短，快速恢复生活活动，4.不良事件最小，5.可负担性。从泌尿科医生的角度来看，成功的属性可能包括：1.在麻醉减少的情况下在门诊环境中的表现能力，2.快速的学习曲线，3.RCT的普遍性，4.易于表现和随访护理，5.低风险，6.适用于各种患者。 传统上，治疗的主要目标是减轻由BOO引起的令人烦恼的LUTS。虽然MIST可能无法像更具侵入性的手术选择那样缓解症状，但更有利的风险状况和更低的麻醉风险将使这种治疗对许多患者和提供者具有吸引力。由于许多男性停止药物治疗，但按比例很少寻求手术，因此临床上需要一种比手术侵入性更小的有效治疗。通过这种治疗课程，也许很大一部分已经停止药物治疗的BOO男性可以在即将发生的膀胱功能障碍之前得到治疗。 治疗和疗效的定义以及治疗失败 行为和生活方式干预与药物治疗的比较疗效研究;药物治疗与MISTs;并且缺乏相互比较的手术治疗，并且对所有级别的提供者和患者都有很大的好处，并且可能导致成本节约。模型可以包括人口科学、登记制度的发展以及电子病历和保险数据库的分析。此外，为了加强处方者和患者的选择，需要更好地定义药物治疗的潜在长期并发症。提供者使用带有患者参数的计算器来获得治疗算法或一组适当选项的能力可以简化方法和护理。 此外，MIST和BPH的手术治疗需要不同的监管过程，其中只有留在随访中的患者才能看到。许多康复且不再有症状的人不会回到泌尿科医生那里或寻求治疗。通过药物治疗，患者仍然由其提供者照顾，因为治疗正在进行中，并且需要更新处方。患者互动的这种差异可能导致治疗失败和跟踪再治疗率的不同定义和标准。需要更多的数据，并且拟议的基于证据的分类系统来指导患者护理，报销实践和适用于各种手术治疗的研究结果评估至关重要。 |
|
|
