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通络止痛法，是对络病疼痛的治疗方法。《内经》云：“经主气，络主血。”《指南·胃脘痛》高案指出：脉虚涩，胃痛久，治在血分。故通络必当活血。但是，一方面气与血是相互依存的，气中有血，血中有气；另一方面，经中之气可以影响络中之血，络中之血亦可影响经中之气。故《指南·诸痛》陈案云：久痛必入络，气血不行。《指南·胃脘痛》秦案云：络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹塞耳。因此，通络活血还当兼顾气分。叶氏通络止痛，概括为下列八法。 一、辛香通络法 《指南·心痛》谭案云：病在络脉，例用辛香。叶氏对寒湿入络之疼痛，用辛香通络法，即以辛香药物散寒除湿，理气活血，通络止痛。诚如《指南·胃脘痛》姚案云：气辛则通。《指南·疝》林案云：非辛香无以入络，辛香流气，所称通则不痛耳。《指南·积聚》曹案对阴邪聚络者，大旨以辛温入血络治之。叶氏本法散寒用良姜，甚或官桂、附子；理气选用丁香、厚朴、橘核、川楝子、小茴香、青皮；活血用姜黄、桂枝、玄胡、桃仁、当归。如寒夹湿邪，选用苍术、草果、茯苓、白术、苡仁、萆薢；如寒湿夹秽浊物，均不离辛香之旨。 二、辛润通络法 《指南·胁痛》沈案指出：久病已入血络，兼之神怯瘦损，以其辛香刚燥，更耗营血，故决不可用。因此，叶氏对寒邪入络化火耗伤阴血，且络中气滞血瘀之络痛，用辛润通络法。《指南·腹痛》毕案云：此郁勃伤及肝脾之络，致血败瘀留，议以辛通润血。《指南·诸痛》汪案亦云：痛入血络，仓卒难于奏效，是缓调为宜，议通血络润补，勿投燥热劫液。此外，津血同源，对久痛津伤亦用本法。《指南·胁痛》程案云：此皆操持太甚，损及营络，久痛津液致伤也，宜辛甘润温之补。叶氏辛润法常选用桂枝木、桃仁、归须，伍以旋覆花、新绛、葱管等理气而不燥之品；或伍以穿山甲、生鹿角等血肉有情之品；或伍以姜黄，佐以柏仁润燥等。 三、逐瘀通络法 《指南·胃脘痛》秦案云：络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳，用缓逐其瘀一法。因此，叶氏对气血痹塞脉络所致之疼痛，用逐瘀通络法。但是，《指南·诸痛》李案指出：对积伤入络，气血皆瘀之久病，其治当以缓攻，不致重损。此外，还应注意实中有虚。《指南·疝》郁案云：络虚气聚，乃络虚不足之中有余，形质瘦怯，不可纯攻。叶氏此法用药，以活血化瘀为主，如桃仁、玄胡、蒲黄、五灵脂、当归、姜黄、桂枝、蜀漆、降香等。由于络中血瘀致经气逆，故须配以理气药，叶氏常选用香附、白蒺藜、小茴香、木香、川楝子等。为了增强逐瘀之效，亦可酌伍蜣螂虫、蟅虫、穿山甲等药。 四、虫类搜剔通络法 《指南·痹》某案云：邪留经络，须以搜剔动药。又某案云：寒湿滞于经络，若非迅疾飞走，不能效。寒湿滞于络脉所致之疼痛，其证顽固，非一般散寒除湿通络药可以取效，故用虫类搜剔通络法。《指南·积聚》姚亦陶评论曰：“初为气结在经，久则血伤入络。辄仗蠕动之物，松透病根，是又先生化裁之妙。”其具体用法，《指南·积聚》王案：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”《指南·头痛》史案云：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通血结。”但是，又强调久病延虚，攻邪须养正，故不可纯以虫蚁药。叶氏攻通用全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂虫、蟅虫、蜂房等；养正则多用补血活血之品，如当归、川芎等。 五、健中通络法 《指南·痹》王案：中焦为营气之本，营气失养，旋转自钝；大丸药饵，先由中宫以布诸经。故叶氏对中焦营血亏虚不布诸经，致络脉失养之络痛，其治健运中焦，使营气充沛，帅血通络以止痛。这就是健中通络法。《指南·肩臂背痛》邹案曰：对此阳明脉衰之痛，治当通补脉络。《指南·胃脘痛》戴案强调：通补为宜，守补则谬。如何通补？《指南·痹》吴案：对邪留正痹之筋纵痛甚，初补气血之中，必佐宣行通络之治。《指南·痹》俞案还对络虚留邪之痛提出了和正祛邪的治则。至于补，《指南·胁痛》汪案说：络虚则热，当甘缓理虚。叶氏健中常用人参、黄芪、白术，养血活血常用当归、白芍、桂枝、姜黄、炙甘草，以及防风，桑枝、羌活等药。 六、温肾宣肝通络法 经云：经主气，络主血。络得血之濡养而不痛，全赖肝气之疏泄条达。而肝气之宣泄，仰仗肾阳之温煦。如肾之阳气不振，肝失疏泄，络脉瘀滞不通而痛，叶氏治以温肾宣肝通络法。《指南·疝》陆案指出：疟不离乎肝胆，疝不离乎肝病。《指南·疝》朱案云：厥阴三疟以延，邪攻肝经络脉，少腹痛渐硬，虽少壮，不可专于泄气，温肾宣肝为急。叶氏本法，温肾用苁蓉、枸杞；宣肝用养血活血之品，如当归、穿山甲、全蝎、小茴香等。当然，温肾当避刚燥，宣肝力戒辛香耗气。 七、有情温通通络法 病久，情志内伤耗损气血，邪与气血结于络脉，设纯以草木辛通，则更耗其血。叶氏宗以情养情之旨，用有情温通通络法。《指南·疝》陆案云：夫疟邪既久，邪与气血两凝，结聚脉络，药难入络耳，议有情温通，以培生气。《指南·疝》周案亦指出：以内起情志，不专草木微功耳。叶氏以血肉有情之鹿茸充养元气，再以大茴香、穿山甲、当归、安息香、川乌、全蝎等活血化瘀通络治之。 八、针刺宣通通络法 针刺可以行气活血通络止痛，故叶氏亦用此法，与内服药联用，常收相得益彰之效。《指南·痹》吴案云：间用针刺以宣脉络。 清代名医叶天士所倡“久病入络”之说及其通络治法，是对前人瘀血学说及活血化瘀治法的发展。 叶氏认为“经主气，络主血”，“初则气结在经，久则血伤入络”，络脉阻闭，瘀更深一层，是许多疾病久治不愈之由。 络病因“邪非在表”，故“散之不解”；“邪非着里”，故“攻之不驱”；且“补正却邪，正邪并树无益”，于是提出通络治法，却也别开门径。 叶氏通络治法，包括辛温、辛润、辛咸等具体治法，其中尤以辛咸通络法最具特色，亦称虫类通络法，常用全蝎、地龙、穿山甲、䗪虫、蜣螂等药搜剔络脉，松动病根。 01 郭教授根据叶氏所述及自己的临证观察，“久病入络”的证候，至少具有下述三条特点： ① 病久顽固不愈。 ② 有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状。 ③ 一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。 其中①条必具，加上②、③条中任何一条，即当考虑络病的。 可能他以“久病入络”学说为指导，师古而不泥古，常以全蝎8~10g（水洗、同煎）、地龙15~20g、僵蚕15g为通络固定方，再据寒热加味； 或取其通络之义，在常规用方中加入甲珠、桃仁、桂枝等行散逐瘀之品，可治疗多种经久不愈的神经痛，往往应手取效。 如血管神经性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、坐骨神经痛、臂丛神经痛、带状疱疹神经痛以及其他神经痛。 02 他认为，这类久痛入络的病症，往往既有络脉瘀滞的邪实，又有气血亏损的正虚。 在其疼痛发作期，万不可补，愈补愈滞塞，愈痛气愈虚，故古有“痛无补法”的垂训。 一般都当从实论治，骥其通则不痛，以通为补。 事实上往往因为疼痛停止，精神爽快，饮食、睡眠也随之改善，于是气血渐趋复原。 他以“通络方”加甲珠或蜈蚣，配入常规用方中，治疗顽固性腰腿痛、肩周炎等，多能迅速缓解疼痛；将“通络方”加入常规用方中，治疗顽固性心绞痛，也能显著提高镇痛效果；以“通络方”加蜈蚣，配合常规用方，治疗风痰入络所致之面神经痉挛，能迅速控制症状。 郭教授观察到，疼痛愈甚，其止痛效果愈显著，而对绵绵作痛、症状轻微者，其止痛效果反而较差，后者多系虚证突出，属于“不荣亦痛之类”。 03 郭教授指出，所谓“久病入络”，其“入络”之邪包括风、寒、湿、痰种种，不仅指瘀血滞络。 他观察到，久治不愈的慢性支气管炎或支气管哮喘等，其中难以控制的喘咳，多是宿痰入络所致。 宿痰入于肺络之证，病根较深，故一般的宣肺、祛痰、平喘、降气之品，往往难以奏效，而用虫类通络法松解肺络，促其宿痰排出，常能收到顿挫喘咳之效。 他以“通络方”配入小青龙汤中，治疗顽固性寒痰性喘咳；与二陈汤加竺黄等合用，治疗顽固性风痰性痉咳等，常收桴鼓之效。 这是他对“久病入络”学说的发挥，兹举脉案数则以示范。 04 一. 神经痛案 马某，女，62岁，退休干部。1993年2月23日初诊。 病史：患者5年前起病，右侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，某医学院附院诊为“三叉神经痛”。 近年来发作渐趋频繁，3日前因呵欠引起复发，部位如前，呈烧灼样、针刺样剧痛，阵阵发作。深夜睡中痛醒，亦常因言语、吃饭等引起发作。以往服止痛片有效，此次效果不明显。要求中医治疗。 现症：患右侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，始终以手扶按患侧，面色潮红，形瘦体弱，患侧眼目红赤，舌瘦红干，苔薄黄，脉细数。 辨治：辨为络脉瘀滞、郁久化热之证，用通络固定方加味： 全蝎10g（水洗、同煎），地龙15g，僵蚕15g，丹皮15g，延胡索15g，白芍30g，石膏30g，忍冬藤30g，甘草10g。 浓煎，每日1剂，忌辛辣食品。 上方服用1剂，疼痛锐减；服药5剂，发作中止，此后每2日1剂，续进3剂，触按鼻唇等处未引起发作。 后以制首乌、白芍、生地、鸡血藤、枸杞子之类养血柔肝，间断服用8剂，追访半年未见复发。 按：郭教授诊治各种神经痛，常据其局部及全身症状、疼痛性质,辨其寒热属性及其兼挟之不同。再据不同病种及病性，分别予以通络固定方为主加味治疗。 其中，血管神经性头痛，属寒证者酌加川芎、羌活、细辛、白芷、荜茇之类；属热证者酌加石膏、菊花、黄芩；属寒热挟杂证者在寒证加味的基础上再加石膏、黄芩。 郭教授还认为，本病必用全蝎搜剔络中之痰瘀才能获取捷效。 舌咽神经痛及三叉神经痛，属寒证者酌加细辛、当归、蜈蚣、延胡索；属热证者酌加忍冬藤、丹皮、赤芍；属寒热挟杂者在热证基础上再加蜈蚣、细辛。 坐骨神经痛，重加白芍40～50g，甘草10g，牛膝15g；痛剧者加罂粟壳15g，延胡索15g。其寒证酌加细辛、桂枝；热证酌加丹皮、黄柏、忍冬藤；寒热挟杂者则寒热证加味同时投入。 臂丛神经痛，因热证少见，故一般酌加蜈蚣、甲珠、鹿角霜、姜黄、麻黄少许宣通阳气。 带状疱疹后遗神经痛，寒证酌加细辛、桂枝、鹿角霜；热证酌加细辛、白芍、丹皮、黄柏。 带状疱疹急性其神经痛难忍者，则加罂粟壳15g，延胡索15g，再加板蓝根、银花、连翘、蒲公英之类。 各类神经痛痛止后，善后一般以养血柔筋为法，以制首乌、当归、生地、鸡血藤、白芍、木瓜、枸杞之类巩固疗效。 二. 顿挫喘咳案 李某，男，68岁，退休干部。1995年7月9日初诊。 病史：自诉10余年来每于咳嗽气逆之际遂即昏倒不省人事，1个月发作数次或数月发作1次。近月来，每日发作数次之多，呈痉挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分到10余分钟不等，气息平缓方才慢慢苏醒，吐少量稠痰，服中西药无效。 现症：频繁咳嗽，痰少质稠，形体丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑。 辨治：此乃风痰阻络，引起一时性气机升降失调所致。乃拟通络、祛风、解痉、降气豁痰之法治之。用通络固定方加味： 全蝎8g（水洗，同煎），地龙15g，僵蚕15g，法半夏15g，茯苓15g，厚朴15g，杏仁15g，天竺黄10g（冲），甘草5g。 每日1剂，水煎服。 4日后复诊，服上方后症状大减，服第1剂后即咳嗽短暂，仅昏倒1次。效不更方，续进3剂。 4日后三诊，一直未见发作。乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服4剂。随访至今未见复发。除因感冒引起一般咳嗽外，未发生痉挛性喘咳昏倒现象。 按：郭教授细查该患者原服中药处方，皆为祛痰止咳、降气之品，在此加入全蝎、地龙、僵蚕之后却立效，经长期验证，始有通络、祛风、解痉有利于降气祛痰之治验。 其中，风痰痉咳如本案，常以二陈汤加三虫药；寒痰喘咳，轻症、重症分别以三拗汤、小青龙汤加三虫药；热痰喘咳，麻杏石甘汤合小陷胸汤加三虫药。 此皆取通络、祛风、解痉，降气祛痰之义，曾治无数病例，均有良好顿挫喘咳之用。 郭教授还观察到此三虫药似有协同之功，因有些病例只用僵蚕、地龙加大剂量，或只用全蝎虽也有效，但不速捷。故其治喘咳重者，强调三虫合用，而一般喘咳则不必使用三虫。 逐瘀汤出自武术家医家王清任先生的《医林改错》，自古医武同源。 王清任先生由武入医，古代的伤科医生很多都练武，武术家大都通活血化瘀的医术。 把王清任先生的五逐瘀汤学会，周身上下内外断无难治的瘀血。 身体有瘀血的表现是局部有刺痛，或唇舌暗淡有瘀瘢，或双目暗黑，脉紧涩，碰到这种情况，可以行活血化瘀之道。 王清任先生讲过，周身之气通而不滞，血活而不留瘀，气通血活，何患疾病不除。 1、血府逐瘀汤 组成：红花，桃仁，当归，生地黄，川芎，赤芍，牛膝，桔梗，柴胡，枳壳，甘草。 功用：活血化瘀，行气止痛。 主治：胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。临床常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。 2、少腹逐瘀汤 组成：小茴香，干姜，延胡索，没药，当归，川芎，官桂，赤芍，蒲黄，五灵脂。 功用：活血祛瘀，温经止痛。 主治：少腹积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者。 3、通窍活血汤 组成：赤芍，川芎，麝香，老葱，生姜，桃仁，红花，大枣，黄酒。 功用：活血化瘀，通窍活络。 主治：头面淤血，头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。 4、膈下逐瘀汤 组成：五灵脂，当归，川芎，桃仁 ，红花，丹皮， 赤芍，延胡索，甘草，香附，枳壳。 功用：活血祛瘀，行气止痛。 主治：主治膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。 5、身痛逐瘀汤 组成：秦艽，川芎，桃仁 ，红花，甘草，羌活，没药，当归，五灵脂，香附，牛膝，地龙。 功效：活血祛瘀，祛风除湿，通痹止痛。 主治：瘀血挟风湿，经络痹阻，肩痛、臂痛、腰腿痛，或周身疼痛，经久不愈者。 总之，五个逐瘀汤中，其中血府逐瘀汤配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝，故宣通胸胁气滞，引血下行之力较好，主治胸中瘀阻之证；通窍活血汤配有通阳开窍的麝香、老葱、生姜等，故辛香通窍作用较好，主治瘀阻头面之证；膈下逐瘀汤配有香附、延胡索、乌药、枳壳等疏肝行气止痛药，故行气止痛作用较好，主治瘀阻膈下，肝郁气滞之两胁及腹中胀痛；少腹逐瘀汤配有温里祛寒之小茴香、官桂、干姜，故温经止痛作用较优，主治血瘀少腹、月经不调、痛经等；身痛逐瘀汤配有通络宣痹止痛之秦艽、羌活、地龙等，故多用于瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛等，临床可合理选用。 6.会厌逐瘀汤 会厌逐瘀汤，是王清任用治痘疮进展过程中因“瘟毒烧炼会厌，血凝不能盖严气门”所致“饮水即呛”的一首效方。 全方由桃仁、红花、甘草、桔梗、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍共10味药物组成，活血解毒，清热养阴，至今仍是治疗温病热入营分，兼见咽喉红肿疼痛及慢性喉喑、喉痹证的常用方剂之一。 本方在药物配伍与组方立意方面，都与血府逐瘀汤非常相似，与血府逐瘀汤有宗属关系。 纲举目张，符合王清任立方的原本创意，这在他的著作《医林改错》中可以找到根据。 在《医林改错·方叙》一节中，王氏明确指出：“（人体）在内分膈膜上下两段，膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物皆在膈膜以下。立通窍活血汤治头面四肢、周身血管之症，立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症，立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症”。 可见，通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤三方是王清任分部治疗瘀血的基础方。 而他创制的其它活血化瘀方剂，基本上都是依据以上三方的立意加减变化而成的，如通经逐瘀汤仿通窍活血汤、少腹逐瘀汤仿膈下逐瘀汤、本方仿血府逐瘀汤等。 本方以血府逐瘀汤去川芎、牛膝，加玄参而成。 方中以桃仁、红花共为君药，逐瘀活血，通达上下。 臣以赤芍、当归、柴胡、枳壳，活血通经，行气开郁；玄参、生地、桔梗，养阴清热，解毒利咽。 玄参、桔梗又为佐使，与甘草为伍载药上行，直抵会厌，兼能发挥祛痰、响声、开痹的作用。 有研究表明，本方有改善声嘶程度、改善声带充血及缩小声带小结等作用，对慢性咽炎、喉炎及声带息肉等原因引起的咽喉疼痛、声音嘶哑等证具有明显疗效。 |
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