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第203条 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 “阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者”，胡希恕胡老认为这不是阳明病，“这是太阳中风应用桂枝汤发汗，虽然病差了，尚微烦不了了”，我认为值得商榷。参182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，这个阳明病外证的自汗出与太阳病桂枝证的自汗出还有一点不同，会伴随口渴！医生估计是将“身热，汗自出”的阳明病外证误诊为太阳中风证，以桂枝汤治之，方中既没有加黄芩，也没有详尽告知将息法，导致患者大汗淋漓，故称为“重发汗”。服桂枝汤后，“身热，汗自出”的外证没有了，称为“病已差”。但“不恶寒，反恶热”没有得以解决，仅剩的“恶热”就是“微烦”，感觉有些热的慌，影响情绪。“不了了者”就是指“微烦”而言，好的不利索，还有燥热。 “此必大便硬故也”，康平本为小字旁注。后面就有仲师自解，这个旁注属于画蛇添足。 “以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”，这是仲师自解。参181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。“重发汗”造成了津液内竭，胃中干燥，大便失津液濡养而造成“不更衣，内实，大便难”。这里的大便硬是正虚，与热邪内结的大便硬不同，那种是邪盛。虽然这两种大便硬从症状上看相同，但病因、病机截然相反。阳明病的大便硬并非都是热结，还有津竭。热结便秘可以开个承气汤泻之，津竭便秘必须养其津液，不能攻之，免成坏病。 “当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，康平本为小字注解。这一大段话，就讲了一个意思，小便减少不是病，是津液自还之象。既然这种大便硬不能以承气汤攻下，那该怎么办呢？先问小便，如果平时每天小便三四次，现在变成二次，由此推测津液自回，耐心等个一两天自然就大便了。这其实就是58条说的阴阳自和：“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者必自愈”。59条进一步说：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。这也是教育我们，不能见证治证，要综合考虑。 胃中津液自回为什么要看小便多少呢？参《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。重发汗导致胃中干燥，没有足够的精气“上输于脾，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，所以小便次数减少。这里的小便次数减少不是病，不用治疗。之后饮食入胃产生的精气，会优先供给脾胃使用，待胃中津液充足，自然会由小肠下润大肠，从而推知不久之后就能大便。 那万一小便次数不减少，津液不能自回，怎么办？汪琥曰：“病家如欲用药，宜少与麻仁丸”，我认为值得商榷，麻仁丸所治为脾约便秘，小便数而大便硬，病机不符。在伤寒论中，仲师补胃中津液主要是用参、草、姜、枣和粳米，在粳米粥中放点姜、枣，可能更合仲师法度，顺其自然，顺势而为，津液自回。
第204条 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 课前思考： 1. 胡希恕胡老认为“呕多是少阳证，少阳病不可汗，亦不可下，少阳阳明还是常常带呕的”，那本病是阳明病还是少阳病，还是少阳阳明合病或并病？ 2. 本证如何处方用药？ |
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