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第225条 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 “脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”，胡希恕胡老立足“表热里寒，下利清谷”，认为本条为少阴病。参315条，少阴病白通汤证脉微，白通汤是四逆汤去甘草，减干姜，加葱白而成。用治少阴、太阴合病的下利，似乎挺对证。但是，参286条：“少阴病脉微，不可发汗，亡阳故也”。少阴病脉微，不会有表热，只有里寒，白通汤证的下利仅是下利而已，不是下利清谷，葱白所通者，脉微之经脉也。参323条，少阴病四逆汤证脉沉，389条，“下利凊谷，内寒外热”的四逆汤证“脉微欲绝”，从“脉浮而迟”上就否定了这是少阴病。浮为表热，迟为里寒，这是里寒太盛，阳亡于外的发热，不是表邪不解。如果有“身疼痛”的表不解，参91条，“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，本条是阳明病里寒证，不需要救表。 参180条：“阳明之为病，胃家实是也，一说寒也”，本条与226条就属于阳明“胃家寒”。患者胃气本虚，寒邪直入阳明，不能腐熟水谷，导致下利清谷，里寒太盛，阳浮于外，故虽有脉浮、表热，却没有头痛强痛而恶寒的太阳证。这是直中，不是传经，所以用四逆汤去除里寒，阳气自回，表热不治而愈。 有之所以有注家认为这是少阴病，错放阳明篇，有两个原因。一是宋代林亿调整条文顺序，将汉唐时狭义伤寒与广义伤寒共存的状态，改为广义伤寒一家独大，所以将狭义伤寒的“胃家寒”修改为“胃家实”，导致后世医家无所适从。二是后世医家割裂《伤寒论》与阴阳五行的关系，形成中医基础理论的断层。传统中医将五脏六腑与十天干配伍，作了一首歌诀： 甲肝乙胆丙小肠，丁心戊胃己脾乡， 庚金大肠辛金肺，壬是膀胱癸肾藏。 三焦亦向壬中寄，包络同归入癸方。 戊代表胃，是阳明阳土，己代表脾，是太阴湿土。壬代表膀胱，是太阳阳水，癸代表肾，是少阴阴水。根据天干化合的原则，“甲己合化土, 乙庚合化金, 丙辛合化水, 丁壬合化木, 戊癸合化火”，戊土与癸水相合化为火，所以胃喜热恶寒，可以腐熟水谷，后世医家不知合化的道理，有的说是脾阳，有的说是肾中命门之火，其实沒那么复杂，就是合化之火。由于患者素体胃中虚寒，戊癸合而不化，不能化火，以至不能腐熟水谷而下利清谷，这也是本条可以放入阳明篇的原因。 第226条 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 课前思考： 1.参194条，阳明病，不能食，攻其热必哕。本条没有攻下，为什么饮水也出现了哕？ 2.不能食，饮水则哕的胃中虚冷，以何方治之？ |
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