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第319条少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 “少阴病，下利六七日”，解读307条时就通过数条条文分析过，“二三日”代表热化，“四五日”代表邪气入里。伤寒的日数，是为了说明病机，而不是简单的描述病程。那么，“下利六七日”就有了两方面的意思，第一，虽然少阴病下利多寒证，但寒证的下利不渴，热证的下利会渴，本条除了渴，还心烦不得眠。那热从何来呢？“下利六七日”，伤阴液了，阳虚则寒，阴虚则热，阴虚生内热，这是一个少阴热化证。第二，入里，无表证。 “咳而呕渴，心烦不得眠者”，本条也是有争议的条文，胡希恕胡老认为没有小便不利，不是少阴病。一个“下利六七日”的人，水饮都从大肠走了，小便还会正常吗？很难。下利则伤阴，伤阴则口渴，口渴则恣饮，复造成水饮内停，蓄于中焦。偏渗大肠则下利，上攻于肺则咳，上攻于胃则呕，饮不化津则渴，热扰心神则心烦不得眠。真阴不足是为正虚，水气内停是为邪实，正虚邪实，治当扶正祛邪，猪苓汤当堪重任。 “猪苓汤主之”，猪苓汤首见于《伤寒论》阴明篇223 条：“若脉浮发热，渴水欲饮，小便不利者，猪苓汤主之”，224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。说明猪苓汤证之热，既有阳明实热，也有少阴虚热，既可以治疗病位在表之脉浮发热，也可以治疗病位在里之呕渴心烦不得眠。沈明宗曰：“盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主”。我认为他没有搞清楚为什么猪苓汤既可以治阳明病，又可以治少阴病，所以才说“转入阳明而致下利”。我认为，阳明病猪苓汤证是阳明火旺造成了阴虚，偏于邪实，少阴病猪苓汤证是阴虚造成了火旺，偏于正虚，猪苓汤以滑石、阿胶清热，阿胶扶正养阴，猪苓、茯苓、泽泻祛邪利水，故可兼治二经之病。 少阴热化一共两张处方，一张是治疗“心中烦不得卧”的黄连阿胶汤，黄连降心火于小肠，黄芩祛肝胆火，鸡子黄养心阴。猪苓汤治“心烦不得眠”，也用到了阿胶，尤在泾曰：“设非得阿胶之咸寒入阴，何以驭诸阳药而泄阴中之热，导浮上之气哉”？阿胶既能清热又能补津，为少阴病要药。《神农本草经》：“滑石，味甘寒。主身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚寒热，益精气”。滑石味甘能补，寒能泻热，能治“泄澼”，有利小便之功。中医认为人有九窍，除头面七窍外，前阴后阴皆是关窍，滑石可以通利水窍，小便不利是因为前阴窍闭，滑石既可以开窍又可以泄热，一举两得，后世名方六一散就是用六份滑石配一份甘草，治疗“中暑身热烦渴，小便不利”，制方者深諳滑石之妙用。 附李鳌才治疗“下利”的猪苓汤医案一则： 梁某，男，4岁，1994年6月13日就诊。患儿泄泻清水样大便七天，曾在镇卫生院治疗，服藿香正气丸、保和丸、枳术导滞汤、土霉素、痢特灵以及静滴氯化钠加庆大霉素等中西药，但泄泻难止，后其母带来本院门诊治疗。症见：泄泻如水状，日行十余次，纳呆，神疲倦怠，啼而无泪，舌光绛无苔，脉弦细数。查：血象正常，粪便无血液、粘液。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热利湿，育阴止泄。方用猪苓汤加牡蛎：绪苓15克，阿胶15克(烊化)，茯苓12克，泽泻12克，滑石20克，牡蛎20克。服1剂泻减，舌上津回。守方加麦冬l2克，五味子3克，太子参12克。连服3剂，诸症俱除。后改参麦加四君子汤善后。 虽然证见“泄泻如水状，日行十余次，纳呆，神疲倦怠”，似乎是寒象，但医者从“舌光绛无苔，脉数”中看到热象，故处方立效。 再附治疗“心烦不得眠”的猪苓汤医案一则： 赵某，男，53岁，干部。失眠心烦10余年，屡治不效，平素工作繁忙，喜饮茶水。舌质红，舌苔薄腻，脉象细数。治宜滋阴利水，清热除烦之法，方用猪苓汤：猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石18g，阿胶10g(烊化)，每日1剂，水煎服，3剂取效，以其方加减治疗月余而获痊愈。 第320条 少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 课前思考： 1.少阴病多死于亡阳，而三急下证为少阴热化证，为什么要急下之？ 2.得之二三日的口燥咽干，一个急性咽喉炎而已，为什么要急下之？ 3.这里的口燥咽干能否选择用生地、麦冬、菊花、石斛等养阴清热的方法去治疗？ 4.“宜大承气汤”，那“口燥咽干”之外有没有大便干？
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