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第332条 伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。 “伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中”。本段讲伤寒发热，如果厥多热少，反而能食时，要考虑到除中的可能性。 “伤寒，始发热六日，厥反九日而利”，伤寒，一发热就是高热，伴随手足厥冷，到了第六天之后，七八九三天，不发热了，只有手足厥冷，并且伴随下利。前面六天有发热无下利，有厥有热，阴阳相对平衡。到第七天不发热了，只有手足厥冷，伴随下利。说明阴阳不平衡了，阴寒内盛，病势入里。此时脾胃阳虚，既不能达于四肢而温，又不能腐熟水谷，所以厥利不止。 “凡厥利者，当不能食”，言外之意，发热的时候胃阳尚可，不影响吃饭，不发热，只有手足厥冷而下利的时候脾胃阳虚，不能腐熟水谷，不想吃饭，或者吃进去也消化不了。 “今反能食者”，厥利之时，出现特别想吃饭，恐怕不是疾病向愈的好现象，而是“除中”。除中证又称“消中”，除是消除，中是中气，除中就是胃气消除，胃气衰败的意思，胃为后天之本，胃气衰竭是死证！所以此时患者能否吃饭就成了判断预后的依据。 “食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈”，本段是用吃热汤面的方法来判断病势的转归。 “食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也”，“索饼”，汉朝的面食皆称为饼，在汤中煮称为汤饼，切成条索状的称为索饼，我们山西人称为“手擀面”、“切条子”，到现在民间还有给大病初愈的患者喝热汤面的习俗。判断是不是除中，最简单的方法就是给他喝一碗热汤面，观察一下患者自我的感觉。 “不发热者，知胃气尚在，必愈”，很多注家在“不”字上打嘴巴官司，有改为“若”字的，有直接删去的，有解读为不发热的。我们读经典，要前后连起来读，读其中的韵，读其中的意，而不是死读书、读死书。个人认为，这里的“不发热”主要是针对“暴热”而言，一个手足厥冷的人，喝了热汤面以后，很快感到浑身热乎乎的，这是胃气渐复，阳气渐回，是疾病向愈之兆。由于脾主四末，手足也会变得温和。 “恐暴热来出而复去也”，之所以强调“不发热者”，是为了与“除中”的暴热相鉴别。如果吃完饭后出现暴热，突发的高热，手足应该也会燥热，此非吉兆，民间称为“回光返照”，是胃中真阳外亡，这种暴热来的快，去的也快，这也佐证了“厥利反能食”，就是胃气败绝的除中证。《金匮·脏腑经络先后病》：“师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也”。患者平素不咋想吃东西，突然特别想吃，一定会发热，自己感觉很舒服的热是胃气来复，向愈之兆。自己感觉不舒服的暴热、烦热，就是亡阳之兆。 “后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈”，这句话针对的是“不发热者，知胃气尚在”的患者，“后日”是指吃完索饼后的第三天，“脉之”不是切脉，我认为是脉诊时诊察手足四末的温度，“其热续在者”，如果三天后手足还是温和的状态，说明胃中阳气可以散布至四末，此为向愈之兆。“期之”是仲师对痊愈之期作出的预测，“旦日夜半愈”，旦日就是第二天，第二天的夜半病就好了。太阳篇也有类似表述，参30条：“夜半阳气还，两足当热”，这与328条：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，一脉相承。 “所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈”，这是仲师自解，为什么说旦日夜半愈呢？本来发热六天，加上吃索饼后又发热三天，共九天，与厥反九日相等，阴阳将和，所以预言病愈之期将至。这里的三、六、九日，是约数不是确数，以此分析阴阳相持或寒热胜复的状态。 “后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”。太过不及都是病，如果阳复太过也不行。食索饼三天后，通过四诊合参，发现患者脉数，发热持续不退，“此为热气有余”，阳复太过了，厥阴主血，阳气有余则耗阴动血，热伤肉腐，必定会化脓生痈。 本条以饮食疗法作为四诊的辅助手段，辨别胃气的存亡，阴阳的胜复，佐证了《汉书·艺文志》的一句话：“有病不治，常得中医”，伤寒论中类似的例子很多，仲师从不随意用药，而是观察患者阴阳的盛衰，用现在的话说就是积极调动患者的能动性，利用患者自身免疫力来治疗疾病。 第333条 伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。 课前思考： 1.脉迟为寒，为什么“反与黄芩汤彻其热”？如果有热，表现为何证？ 2.吴谦曰：“伤寒脉迟六、七日之下，当有'厥而下利’四字，若无此四字，则非除中证矣”，有厥而下利就可以用黄芩汤吗？ 3.刘渡舟刘老说：“迟脉主寒，数脉主热。迟脉就要见腹痛下利，六七日，那么脾胃阳气就更虚，寒邪就更甚了，应该用四逆辈补阳止泻。反以黄芩汤彻其热，医生把这个寒性的、属于理中汤证、四逆汤证的下利，错误地认为是少阳太阳合病的下利，没有用四逆辈，反而用黄芩汤来除实热。他没有热，无热可彻，无热可除，则必然使脾胃阳气受损伤”。医生为什么见了迟脉、腹痛、下利，还要用黄芩汤除热？为什么不用四逆辈？ 4.胡希恕胡老说：“六七日是传里的时间，但脉迟，所以这个传里，里头必寒，迟者为寒”，脉迟一定是寒吗？阳明病也脉迟啊，既然寒邪入里出现下利，为什么用黄芩汤彻其热？ |
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