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第381条 伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。 哕有虚实之分，380条讲了虚证，本条马上来一条实证。 “伤寒哕而腹满”，伤寒发展到哕，不是胃气败，就是胃气寒，以虚证居多。如果仅仅是哕而腹满，没有大小便不利，仍是虚证，窃以为是个厚朴生姜半夏甘草人参汤证。 “视其前后，知何部不利，利之即愈”，“视其前后，知何部不利”，这是观察大小便的情况，前是小便，后是大便，如果患者有大便不利或小便不利的伴随证候，则成了实证。《素问·标本病传论》言诸病之治均予治本，惟中满与大小便不利治其标。本条既有腹满，又有小大不利，“利之即愈”，或利小便，或利大便，大小便利则呕哕自愈。 作为厥阴篇收官条文，本条既没有厥冷，又没有下利，还有大小便不利，与厥阴病有什么关系呢？注家大都避而不谈，尤在泾表示与厥阴无关：“此热入太阴而上攻阳明之证，与厥阴无涉”，个人认为值得商榷。厥阴本气为风，标气为阴，不从标本而从中见少阳火气。如果厥阴阳复太过，阳热表现到少阳三焦上，就会出现本条所有的证候。 《灵枢·营卫生会篇》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌下”。上焦气逆可以造成“哕”，此哕与胃气上逆无关，所以是厥阴病。 《灵枢·邪气藏府病形》：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀”。《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。三焦病就会出现蓄水和胀满，造成不得小便，可以尝试用五苓散治之。 《灵枢·营卫生会篇》：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦”，如果下焦气逆不通，会造成大便不通，可以尝试用承气汤治之。 《医宗金鉴》中有一段话讲的特别好：“哕，与三阴证同见者，为虚为寒；与三阳证同见者，为实为热。虚寒者，四逆、理中、吴茱萸等汤；实热者，调胃、大小承气等汤，择而用之，勿谓哕者胃败不可下也。论中云：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者，皆非也。盖哕之声气，自胃出于口，而有哕哕之声，壮而迫急也；呃逆之声，气自脐下冲上，出口而作格儿之声，散而不续也。夫所谓呃逆者，即论中平脉篇所谓者，气噎结有声也”。 附《续名医类案》一则舍脉从证的哕证医案： “张意田治董友之母，年将七旬，病已八日。脉之，软缓而迟滞，发热日晡益甚，舌苔黄厚，大便不行，（便知非丁香、柿蒂证），畏寒呃逆。阅诸方，咸以老年正气虚，用丁香柿蒂与补阴之剂。夫脉来迟滞，畏寒，阳邪入里也；舌苔黄厚，日晡热甚，阳明实也。此乃表证未解，而陷里之热急，致气机逆窒而发呃，法当下之，毋以年高为虚也。与小承气，服后大便转矢气，兼有心烦不宁之状。与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战栗壮热，四更大汗，天明又便黑矢，然后呃止神清而睡。此实呃之症也，宜审之”。患者年近七旬，脉象软缓而迟滞，还有畏寒之证，怎么看都像个虚寒证。但是，张医生抓住了日晡发热和舌苔黄厚，以及大便不行，得出“阳邪入里”的结论，用小承气汤攻之，诚大医也！ 第382条问曰：病有霍乱者，何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。 课前思考： 1.什么是霍乱？ 2.呕吐而利，伤寒六经也有，与霍乱有何关系？比如太阴之吐利、腹痛，厥阴之吐利与霍乱如何区别？
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