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第390条 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。 “吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解”，“吐已”，吐无可吐，没有胃内容物而不呕吐。“下断”，下无可下，肠中没有内容物而下利自止。这种吐利自止，不是阳复而是阴竭。阳气不能固摄则汗出，阴阳气不相顺接则厥逆。阳气衰微，不能柔筋则四肢拘急。这些证候与388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷”非常相似，为什么不用四逆汤而是通脉四逆加猪胆汁汤呢？ “脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之”，脉微为亡阳，欲绝为阴竭，“吐已下断”更是阴竭，此时用四逆汤恐力量稍弱，故用通脉四逆汤治之，大附子一枚，干姜加倍到四两，回阳之力是足够了，但这是个吐无可吐，利无可利，体内津液涸竭之患者，骤然投入这么多辛热之药，恐怕人没救过来，津液先枯涸了。在此生死存亡之际，仲师加了一味猪胆汁，以汁补汁，先让中焦有可用之津液，猪胆味苦，甘草味甘，苦甘化阴，生生不息。附子味辛，干姜味辛，甘草味甘，辛甘化阳，生生不息。阴阳之气既生，何惧亡阴亡阳之变？ 那么，能不能仿四逆加人参汤之意，加人参补气津呢？估计不行，人参乃草木之品，需要阳气气化，患者“脉微欲绝”，不足以气化吸收人参之精华。而猪胆汁、羊胆汁是血肉有情之品，进入体内即可参与人体生化。而且，猪胆汁五行属木，有少阳升发之性，比猪血的效果还好。 有注家认为加猪胆汁是因为体内阴盛格阳，为了防格拒而用，这么说也可以，但防格拒也可用人尿，此处能换人尿吗？防格拒还可以将药煎好后放井中冰冷后再服，此处能这样用吗？可以思考。 附霍乱重症通脉四逆加猪胆汤证医案一则： “周某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄，脉象将绝，此败相毕露。处方：炮附子30g，干姜150g，甘草18g。一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止。药水频投，徐徐入胃。是晚再诊：手足略温，汗止，唯险证尚在。处方：炮附子60g，川干姜45g，甘草18g，高丽参9g，急煎继续投药。翌日，其家人来说：“咋晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热”。观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等症出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生,且云今时有小便1次，俱佳兆也。照上方加茯苓15g，并以好酒用力擦其硬痛处。2剂，烦躁去，诸症悉减。再2剂，神清气爽，能起床矣。后用健脾胃、阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原”。（《广东医学·祖国医学版》1965年2期） 第391条 吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。 课前思考： 1.脉平为什么会小烦？ 2.小烦可以何法治之？
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