高血压患者随访记录表 基本信息 档案号 姓名 性别 出生日期 住址 电话 确诊日期 登记日期 首次家访记录 目前症状 □无□头晕、头痛□烦躁□手指麻木和僵硬□失眠□心前区疼痛□耳鸣□胸闷□心慌□易疲劳□气促□尿频□其他 危险因素 □年龄□肥胖□家族史□吸烟□喝酒□高盐饮食□缺乏体力活动□血脂异常□血糖异常□其他 血压：mmHg 管理
级别 □一级□二级□三级 并发症、合并症 □无□脑卒中□脑缺血发作、出血□心梗□心绞痛□心衰□肾衰□高血压性肾病□视网膜出血；□糖尿病□血脂异常□其它 变动情况 □新发现□迁入□死亡□迁出
□外出□走失□其它 健康教育
内容 最近一次检查 身高：米 体重：公斤 体重指数BMI：Kg/m2 心率：次/分 总胆固醇：mmol/L 高低密度脂蛋白胆固醇：mmol/L 心电图： 血压：mmHg 心率：次/分 空腹血糖：mmol/L 甘油三酯：mmol/L 视网膜病变：□有□无 神经病变：□有□无 尿微量白蛋白： 其他： 随访记录 随访
日期 目前情况 并发
症/合并症 药物降压治疗情况 非药物干预方法 随访效果
评价 指导和建议 血压
mmHg 症状 药物名称 剂量和用法 服药情况 饮食控制 规律运动 低盐饮食 控烟控酒 减轻体重 放松情绪 无 □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ 高血压患者随访表续页 姓名： 性别： 出生年月： 住址： 联系电话： 管理分级日期： 危险因素：□年龄□肥胖□家族史□吸烟□喝酒□高盐饮食□缺乏体力活动□血脂异常□血糖异常□其他 并（伴）发症： 管理分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ 随访记录 随访
日期 目前情况 并发
症/合并症 药物降压治疗情况 生活方式指导 随访效果
评价 指导和建议 血压
mmHg 症状 药物名称 剂量和用法 服药依从性 饮食控制 规律运动 低盐饮食 控烟控酒 减轻体重 放松情绪 无 □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③ □无□头晕、头痛□面色潮红或心悸□烦躁□肢体麻木□眼花□耳鸣□胸闷□心悸□其他症状： ① □不服药
□规律
□间断 □控制满意
□控制不满意□不良反应 ② ③
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