·46·中华心血管病杂志2020年1月第48卷第1期ChinJCardiol，January2020,Vol.48,No.1
附件12高血压患者随诊记录表
姓名联系电话
随访日期年月日年月日年月日年月日
1门诊□1门诊□1门诊□1门诊□
随访方式2家庭□2家庭□2家庭□2家庭□
3电话□3电话□3电话□3电话□
血压（mmHg）
体重（kg)
心率（次/min）
体格和生化检查
总胆固醇(mmol/L)
低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)
空腹血糖
1无□1无□1无□1无□
吸烟
2有□2有□2有□2有□
日吸烟量支/d支/d支/d支/d
1无□1无□1无□1无□
生活方式指导饮酒
2有□2有□2有□2有□
日饮酒量两/d两/d两/d两/d
次/周次/周次/周次/周
运动
min/次min/次min/次min/次
药物名称
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
用药情况
药物名称
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
其他药物
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
1规律□1规律□1规律□1规律□
服药依从性2间断□2间断□2间断□2间断□
3不服药□3不服药□3不服药□3不服药□
1无□1无□1无□1无□
药物不良反应
2有□2有□2有□2有□
1控制满意□1控制满意□1控制满意□1控制满意□
2控制不满意□2控制不满意□2控制不满意□2控制不满意□
随访临床评价
3不良反应□3不良反应□3不良反应□3不良反应□
4并发症□4并发症□4并发症□4并发症□
原因
转诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
注：1两=50ml，1mmHg=0.133kPa |
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