收藏 | 全膝关节置换术截骨对线技术分类及建议

作者：查国春 

医院：徐州医科大学附属医院骨关节科

几十年来，稳定的中性下肢力线是全膝关节置换术(TKA)的重要原则，因为其可获得长期的临床疗效和假体生存率。然而，这种机械对线技术【Mechanical Alignment (MA) technique】TKA，不是为了恢复患者固有的个体化力线，而是系统性的创建一个“生物力学友好型人工膝关节”。因此，有学者认为尽管MA-TKA提供了满意的长期假体生存率，但是术后患者满意度不尽人意（80%左右）（个人对这一满意度有所保留，从笔者目前随访的患者来看，患者术后1年满意度可达95%左右）。

有鉴于此，近年来，有学者提出各种截骨对线技术用于TKA，力图改善患者满意度。这些技术如何分类？如何选择呢？这里仅提供个人建议。

01

机械对线技术

【Mechanical Alignment (MA) technique】

MA技术，即股骨远端和胫骨近端截骨面均垂直机械轴线，使下肢轴线与关节线垂直。（经典技术，易于操作和掌握，建议常规采用）。

02

解剖对线技术

【Anatomic Alignment (AA) technique】

AA技术，Hungerford和 Krackow教授于80年代提出，其目的是维持关节线倾斜，即关节线相对下肢机械轴有2-3°外翻。但在实际操作中很难掌握截骨角度，常导致胫骨过分內翻截骨，因此限制其推广应用。目前，可以通过两种方法克服AA技术的截骨难题：方法一，是通过导航技术;方法二，是通过将假体设计成3°倾斜的关节线，而截骨等同于机械对线技术。（个人认为AA技术将所有患者的关节线倾斜度统一，不能个体化，可能并不适合所有患者，因此相比MA技术意义不大。另外在没有导航或特殊假体的情况下，操作失误风险较大，不建议采用）。

03

改良机械对线技术
【Adjusted Mechanical Alignment (aMA) technique】

aMA技术，即对严重冠状面畸形时，术中容许残留轻-中度畸形。利用股骨侧截骨调整下肢力线，而胫骨截骨面仍垂直胫骨机械轴。(建议必要时采用)。

04

动力对线技术
【Kinematic Alignment (KA) technique】

KA技术，是真正的膝关节表面置换术（是完全解剖位置入假体），与髋关节表面置换相似。KA技术是“患者个体化”和“韧带保留”的技术（骨性手术），力图恢复患者关节炎前的下肢力线、关节线和关节松弛度。KA技术是一种纯骨性手术，具有可预测的截骨厚度，并且术中保证截骨量可检查（卡尺测量）和角度可校正的能力。KA技术是一种新的外科技术，KA技术使用新的标志设定股骨和胫骨假体的三维空间位置。KA技术与MA技术唯一相似的是股骨假体在矢状面的位置，其他步骤均采用特定的KA技术。（鉴于目前的假体设计以及手术技术，不可能完全恢复自然状态的膝关节，因此不建议采用。另外，固有內翻的下肢力线，也可能是导致膝关节炎的原因，因此强调恢复固有下肢力线可能并无益处，还可增加内侧平台应力，增加聚乙烯磨损和假体松动塌陷。)

05

限制性动力对线技术
【Restricted Kinematic Alignment (rKA) technique】

有学者认为KA技术仅适用于轻度冠状面畸形（≤3º），且关节线倾斜度小于5°（此角度为力线安全区）的情况，当冠状面畸形(主要为患者关节炎前即存在中重度冠状面畸形)超过这一范围时则宜采用rKA技术。具体方法为：rKA技术遵循KA技术的主要技术原理，即尽可能保存股骨假体的运动对线，通过胫骨侧截骨调整下肢力线和关节线倾斜度，避免冠状面畸形及关节线倾斜度超过安全区。（不建议采用，原因见KA技术。但是如果你非要采用KA技术，建议在严重冠状面畸形的患者中采用rKA技术）。

图1 各类截骨对线技术 A. MA技；B. AA技术；

C. aMA技术；D. KA技术；E. rKA技术；

注：引用于RivièreC, Iranpour F, Auvinet E, et al. Alignment options for total knee arthroplasty:A systematic review. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(7):1047-1056.doi:10.1016/j.otsr.2017.07.010

作者简介

查国春

徐州医科大学附属医院骨关节科副主任医师，副教授，博士，博士后，硕导，江苏省青年医学人才。

学术兼职：

中国医师协会骨科医师分会青年委员会委员;

中国医师协会骨科医师分会青年委员会髋关节学组委员;

江苏省医学会骨科学分会关节学组委员;

江苏省医学会创伤医学分会运动创伤及修复重建学组副组长。

擅长：在人工髋、膝关节初次置换、单髁置换、DAA微创髋关节置换、旷置及翻修方面具有丰富的临床经验。

共发表论文50余篇，以第一作者或通讯作者发表关节方面论文19篇。其中在《J Arthroplasty》(IF=3.338)、《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》(IF=3.21)、《J Orthop Res》(IF=3.414)、《J Trauma Acute Care Surg》(IF=3.695)、《Injury》(IF2.199)、《Int Orthop》(IF=2.377)等SCI收录期刊发表论文15篇(总IF=33.233分)。《中华骨科杂志》论文4篇。主持省市级课题3项，获得江苏省医学科技奖1项，徐州市新技术引进奖2项。《J Arthroplasty》《实用骨科》《中国组织工程研究》《徐州医科大学学报》等杂志审稿专家。曾多次受邀在国内外骨科大会作特邀发言。

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